Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит — заболевание с преимущественным пораже­нием микроциркуляторного русла и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит. Установлена семейная предрасположенность, а также связь с дефицитом комплемента С₇ и при развитии нефрита при геморрагическом васкулите (ГВ) с дефицитом фракции С₃ комплемента. Заболевание чаще встречается у детей 2-10 лет.

Этиология неизвестна. Имеется ряд косвенных доказательств, что причи­ной развития ГВ является гиперергический иммунный ответ на вирусную или бактериальную инфекцию. Заболевание начинается преимущественно весной, у многих больных после инфекции верхних дыхательных. У детей с абдоминальной и суставной формой получены положительные результаты при выявлении антител методом непрямой иммунофлюресценции к Bartonella henselae. Провоцирующую роль могут играть пищевые аллергены, укусы насекомых, вакцины, иммуноглобулины.

В основе патогенеза лежит иммунокомплексное воспаление. Обнаружива­ется гиперпродукция IgA и ЦИК, содержащих IgA. Полагают, что в начальном периоде ГВ в ответ на антигенную стимуляцию слизистых экзогенными и эндо­генными антигенами происходит нарушение регуляторных механизмов синте­за IgA с последующим формированием 1gA-содержащих иммунных комплек­сов. Эти комплексы в дальнейшем оседают в мезангии и стенках кровеносных сосудов, вызывая экссудативные и пролиферативные изменения. Основной мишенью при ГВ являются эндотелиальные клетки сосудисто­го русла. Присутствие отложений IgA в биоптатах кожи больных отличает бо­лезнь Шенлейна-Геноха от остальных типов системных васкулитов. При по­вреждении эндотелиальная клетка сосудов способна синтезировать цитокины, а также молекулы адгезии. У больных ГВ обнаружена гиперпродукция провоспалительных цитокинов и туморнекротизирующего фактора (TNF-а), а также способность синтезировать большое количество ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6. В период разгара ГВ повышена агрегация и адгезия тромбоцитов, снижено содержание в сыворотке крови антитромбина III и плазминогена. В моче обнаруживаются продукты деградации фибрина, то есть появляются признаки ДВС-синдрома, причем для ГВ характерна фаза пролонгированной гиперкоагуляции.. У больных детей наблюдается повышение в крови уровня фактора Виллебранда.Существенным звеном в патогенезе при геморрагическом васкулите явля­ется повышение сосудистой проницаемости под влиянием образующихся гиста­мина, серотонина, тромбоксанов. Повышение проницаемости пораженной при ГВ сосудистой стенки обуславливает развитие геморрагического синдрома и аллергического отека.

При ГВ поражаются преимущественно терминальные кровеносные сосу­ды: артериолы, капилляры, венулы. Заболевание характеризуется преимуще­ственно поражением микрососудов кожи, суставов, брыжейки, слизистой кишеч­ника, сосудов почек. При ГВ отмечается и тромбоз лимфатических сосудов, что сопровождается повышением их проницаемости, прекращением резорбции бел­ка и жидкости из тканей и развитием острых отеков.Клиника. При ГВ различают следующие клинические формы:• кожная (простая);• суставная;• абдоминальный синдром;• почечная форма;• молниеносная пурпура.

У детей чаще наблюдается сочетание 2-3 форм — смешанная форма ГВ.

Простая (кожная)форма ГВ проявляется папулезно-геморрагической сы­пью, симметричной на разгибательных поверхностях стоп, голени, бедра, ягоди­цах, разгибательных поверхностях предплечий, плеч и вокруг пораженных суста­вов. Сыпь осязаема при пальпации; при надавливании не исчезает, в центре отме­чается точечный некроз. Шелушение не характерно, после стихания сыпи может быть пигментация. Для ГВ характерны повторные волны высыпаний, поэтому на коже одновременно могут присутствовать как старые, так и свежие элементы. Одновременно с сыпью у больных ГВ могут появиться ангионевротические оте­ки — чаще в области лица (веки, губы).Суставная форма ГВ. Характерны боли в суставах, отечность их, в том числе и периартикулярных тканей. Поражаются преимущественно крупные суставы, чаще коленные, голеностопные; выражен экссудативный компонент. Артрит может длиться от нескольких часов до 1-2 сут. Иногда могут быть реци­дивы суставного синдрома. Атипично при ГВ поражение мелких суставов и сус­тавов позвоночника. Не наблюдается в отличие от РА стойких деформаций и контрактур. Могут быть изменения со стороны сердца в виде приглушения то­нов за счет нарушения метаболизма миокарда. В отличие от ревматизма эти изменения не нарастают.Абдоминальный синдром — поражение терминальных сосудов различных отделов желудочно-кишечного тракта. Имеет место периваскулярный отек тка­ней кишечника, «диапедезные» и тромбо-геморрагические кровоизлияния в стен­ку кишок, брыжейку, брюшину. Характерны боли в животе по типу кишечных колик. Может быть рвота, нередко повторная с примесью крови или чаще отме­чается скрытая кровь в кале. Живот чаще вздут, в акте дыхания участвует. Лока­лизация болевого синдрома неопределенная, мигрирующая боль в области пуп­ка, правой подвздошной области, в правом подреберье, иногда жалобы на боли по всему животу. Живот при пальпации мягкий. Может быть динамическая не­проходимость кишечника за счет отека стенки кишки и утолщения с последую­щим сужением просвета кишки, вызываемого геморрагиями. Нарушение пита­ния кишечной стенки ведет к образованию некрозов, при этом появляются кро­вотечения, иногда — перфорации кишечника.Почечная форма ГВ. Чаще наблюдается преходящий мочевой синдром в виде гематурии (эритроциты 3-7в поле зрения при исследовании осадка мочи) и неболь­шой протеинурии (от следов до0,65-0,33%; менее 0,3-0,5 г/л за счет повышенной проницаемости сосудов и выявляется чаще с первых дней заболевания.Одним из проявлений ГВ является гломерулонефрит, ко­торый чаще наблюдается при абдоминальном синдроме и сочетанном поражении кожи и суставов. Отмечается преимущественно нефритическая форма, развива­ющаяся через 2-3 нед от начала ГВ. В клинике выражен нарастающий, длитель­ный и стойкий мочевой синдром, бледность кожных покровов, повышение арте­риального давления (часто кратковременное), нарастающее снижение скорости клубочковой фильтрации, гематурия, умеренная протеинурия.В таких случаях динамическая нефросцинтиграфия с технецием-99, выво­дящимся путем клубочковой фильтрации, позволяет выявить те изменения,ко­торые не выявлялись при УЗИ. Метод позволяет судить о фильтрационной функции почек, о локальном, сегментном и диффузном изменениях в почках. Через 3-5 лет диагностируется хронический ГН, поражение почек прогрес­сирует с развитием ХПН. Реже при ГВ встречается нефротический синдром. Мор­фологические изменения в почках при ГВ- от очагового пролиферативного ГН до образования экстракапиллярных полулуний. При электронной микроскопии выявляют мезангиальные, субэндотелиальные депозиты, аналогичные таковым при болезни Берже. У взрослых предложено даже рассматривать болезнь Берже как моносиндромный вариант ГВ.

Молниеносная пурпура при ГВ. Наблюдается по типу гиперергической ре­акции Артюса или Шварцмана с развитием рассеянного внутрисосудистого свертывания и острого некротического тромбоваскулита. Отмечается преиму­щественно у детей до 1 года и первых лет жизни. В клинике развивает­ся острая почечная недостаточность. При лабораторном исследовании гипер-фибриногенемия, дефицит V, VII, X факторов свертывания крови, увеличение протромбинового времени. Со стороны крови анемия, гиперлейкоцитоз, увели­чение СОЭ.

Изменения в системе гемостаза:1. Нарушение микроциркуляции, изменение реологических свойств крови.2. Повышение адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.3. Снижение плазминогена и антитромбина III.4. Повышение уровня фактора Виллебранда.5. Продукты деградации фибрина в моче. Лечение ГВ.Медикаментозная терапия. Базисная — антиагреганты: курантил (35 мг/кг/сут)трентал (50-100 мг на 2-3 раза в день); агапурин (0,05-0,1 г); тиклид, тиклопедин (0,25 2-3 раза в день). При тяжелом течении антиагреган­ ты вводятся внутривенно. При необходимости назначают антикоагулянты: ге­парин в исходной дозе 250-300 ЕД/кг в сутки, подкожно 3 раза в равных дозах; или низкомолекулярный гепарин — фраксипарин, кальципарин по 5000-7500 ЕД 2 раза в сутки подкожно.Кортикостероиды — показания для применения: детям с абдоминальным синдромом; при непрерывно рецидивирующей кожной форме с элементами не­кроза; больным с высоким содержанием белков острой фазы. Доза преднизоло-на0,5-1мг/кг/сут коротким курсом (до 2 нед. При нефрите с нефротическим синдромом назначают иммунодепрессанты, чаще азатиоприн 2 мг/кг/ сут на 6нед, затем поддерживающая доза — 1 мг/кг/сут в течение 6 месАнтитромботическая терапия — при тяжелом течении ГВ с прегангреной и некрозами. Сочетание плазмафереза, пульс-терапии метилпреднизолоном (10-20 мг/кг) и(или) циклофосфаном (8 мг/г)..Мембраностабилизаторы: ретинол (1-1,5 мг), димефосфон — 50-75 мг/ сут в течение 10 дней; витамин Е по 1-1,5 мг в течение месяца как антиокси-дант.

При тяжёлом течении и почечной форме ГВ используют плазмаферез.

Используют полифепан 1 г/кг в сутки в 1-2 приема; тиоверол по 1 чайной ложке 2 раза в сутки.

Проводится санация очагов инфекции.