Инфекционный круп и острый эпиглоттит

Патофизиология

Круп — это обструкция дыхательных путей, про­являющаяся лающим кашлем. Постинтубацион-ный круп обсуждался выше. Причиной второго вида крупа является вирусная инфекция. Инфек­ционный круп обычно возникает через некоторое время после перенесенной инфекции верхних ды­хательных путей у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. При инфекционном крупе поражаются дыхатель­ные пути, расположенные ниже уровня надгортан­ника (ларинготрахеобронхит). Течение инфекци­онного крупа обычно затяжное, интубация требует­ся лишь изредка. Острый эпиглоттит — это бактериальная инфекция (чаще всего вызываемая Haemophilus influenzae тип В), встречающаяся у де­тей в возрасте от 2 до 6 лет и редко у взрослых. Бо­лезнь быстро прогрессирует от боли в горле до дисфагии и полной обструкции дыхательных путей. Показаны интубация трахеи и антибактериальная терапия.

Анестезия

При эпиглоттите и тяжелом инфекционном кру­пе может развиваться угрожающая обструкция ды­хательных путей, проявляющаяся цианозом и втя-жением податливых участков грудной клетки. В этом случае больные поступают в операционную для диагностической ларингоскопии и последую­щей интубации трахеи. Рентгенограмма шеи в бо­ковой проекции позволяет выявить характерную выступообразную тень надгортанника, но это ис­следование занимает много времени и является не­обязательным. В любой момент может развиться полная обструкция дыхательных путей, поэтому до индукции анестезии необходимо подготовить все необходимое для трахеостомии. Ларингоскопию можно проводить только после индукции анестезии, в противном случае высок риск ларингоспазма. В большинстве случаев проводят ингаляционную индукцию анестезии смесью с высокой FiO₂ в поло­жении больного сидя. В условиях адекватной ане­стезии устанавливают оротрахеальную трубку, раз­мер которой должен быть на 0,5-1 мм меньше рас­четного. В конце процедуры оротрахеальную трубку можно поменять на назотрахеальную, пото­му что больные лучше ее переносят. Если интуби-ровать трахею технически невозможно, то пытают­ся использовать ригидный бронхоскоп или выпол­няют экстренную трахеостомию.

Грыжа пупочного канатика и незаращение передней брюшной стенки

Патофизиология

Грыжа пупочного канатика и незаращение пе­редней брюшной стенки — это врожденные анома­лии, характеризующиеся недоразвитием части пе­редней брюшной стенки, так что кишечник и другие органы брюшной полости могут выпячиваться через дефект. Эти два заболевания отличаются по локали­зации, наличию грыжевого мешка и сопутствующим аномалиям (таблица 44-3). УЗИ позволяет поста­вить диагноз во время беременности, в этом случае в возрасте 38 недель проводят плановое кесарево се­чение и немедленное хирургическое вмешательство у ребенка. В периоперационном периоде следует уделять особое внимание профилактике гипотер­мии, инфекции и дегидратации. При незаращении передней брюшной стенки эти проблемы выражены сильнее, поскольку отсутствует оказывающий за­щитное действие грыжевой мешок.

ТАБЛИЦА 44-3.Характерные признаки незаращения передней брюшной стенки и грыжи пупочного канатика

Анестезия

До индукции анестезии проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда. Интуба­цию выполняют либо после индукции анестезии, либо при сохраненном сознании, иногда используя миорелаксанты. Во избежание вздутия кишечника закись азота противопоказана. Чтобы вправить петли кишки и другие органы в брюшную полость, необхо­димы миорелаксанты. Одноэтапная операция не все­гда целесообразна из-за риска снижения растяжимо­сти легких ишемии нижних конечностей. Потери жидкости в "третье пространство" агрессивно воспол­няют переливанием сбалансированных солевых рас­творов и 5%-ного раствора альбумина. Новорожден­ных переводят в отделение интенсивной терапии на продленную ИВЛ в течение 1-2 сут.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия

Патофизиология

Гиперплазия лимфоидной ткани глотки может быть причиной обструкции верхних дыхательных путей, невозможности носового дыхания, а также легочной гипертензии с легочным сердцем. При тонзиллэктомии и аденоидэктомии высок риск пе-риоперационных осложнений со стороны дыха­тельных путей.

Анестезия

При острой инфекции или подозрении на коа-гулопатию (например, в случае недавнего приема аспирина) операцию откладывают. Включение в премедикацию холиноблокатора снижает коли­чество секрета в ротоглотке. Обструкция дыха­тельных путей или апноэ в анамнезе являются по­казанием к ингаляционной индукции анестезии без миорелаксантов. Риск сдавления эндотрахеальной трубки самоудерживающимся хирургическим рет-рактором уменьшается, если использовать армиро­ванную или изогнутую под прямым углом модифи­кацию. Необходимость в переливании крови воз­никает редко, но следует помнить о возможной скрытой кровопотере. Перед экстубацией следует тщательно, но деликатно осмотреть глотку и отсо­сать скопившуюся в ней слизь. Хотя экстубация во время глубокой анестезии уменьшает риск ларин-госпазма и смещения сгустков крови при кашле, большинство анестезиологов, опасаясь аспирации, предпочитают удалять интубационную трубку по­сле пробуждения. Высок риск послеоперационной тошноты и рвоты. Послеоперационное кровотечение проявляется беспокойством, бледностью, тахикар­дией и артериальной гипотонией. Если для останов­ки кровотечения необходима повторная операция, то вначале следует восполнить ОЦК. После эвакуа­ции содержимого желудка с помощью назогастраль­ного зонда проводят быструю последовательную ин­дукцию анестезии с приемом Селлика. Из-за риска кровотечения и обструкции дыхательных путей де­тей младше 3-х лет обычно оставляют в клинике на ночь.