Динамическое наблюдение

См. Шок; кроме того, необходимо исследовать сахар крови и ферменты (липазу).

3.3.5. Терапевтические мероприятия (рис. 78)

Рис. 78. Основные принципы лечения панкреатита (продолжительность лечения различными мероприятиями зависит от лабораторных показателей и клинических данных).

Прежде всего необходима активная консервативная терапия. При неэффективности консервативной терапии возникает воп­рос о раннем, т. е. до появления опасных для жизни пораже­ний органов, оперативном вмешательстве. Schonborn с соавт. оперируют, если в первые 2—3 дня при остром течении забо­левания или в первые 6 дней при хроническом течении актив­ная консервативная терапия оказалась безуспешной.

— Лечение шока: альбумин, ПРП, плазма, иногда плазмозамещающие растворы; кровь только при падении гематокрита. Согласно работам Schmidt, предпочтение отдается белковым коллоидным растворам. Wright, Loodhead реко­мендуют низкомолекулярный декстран, который предотвра­щает развитие стаза, гемагглютинации и тромбирования в поджелудочной железе и способствует восстановлению нор­мальной локальной микроциркуляции. (Этим способом мож­но предотвратить переход отечной формы панкреатита в ге­моррагическую.) Более детальные рекомендации по терапии, направленной на восстановление объема крови см Шок 6.3.1.6).

— Контроль и стимуляция диуреза (инфузионный раствор маннитола 100, 200, инфузионный раствор сорбитола 400, см 3.7.1.4). При применении форсированного диуреза Филин и Ковальчук наблюдали понижение летальности и относили это за счет вымывания токсинов. Успех был тем ощутимее чем раньше начиналось лечение.

— Динамическое исследование параметров кислотно-ще­лочного состояния и прицельная терапия их нарушений.

— Обезболивание: спазмолитики, ингибиторы ферментов и прокаин (новокаин) внутривенно; при упорных болях также паравертебральная анестезия (опасаться падения артериаль­ного давления).

— Исследование электролитов плазмы и при необходимо­сти устранение нарушений в соотношениях натрия и калия (см. 2.1.3, 2.2.1). В прочих случаях —обеспечение суточной потребности з них. При этом содержание калия в растворах должно быть достаточно высоким. Кальций применяется только при гетанических судорогах и иногда при тяжелой гиперкалиемии, так как он угнетает ингибиторы ферментов и ведет к активации трипсиногена.

— Воздержание от приема пищи и жидкости, парентераль­ное питание, введение жидкостей, а также электролитов (см План терапевтических мероприятий). При проведении парен­терального питания нужно иметь в виду инфузионные рас­творы аминокислот и в качестве донаторов энергии ксилитол фруктозу, сорбитол. Некоторым больным назначают и жировые эмульсии.

Срок воздержания от пищи составляет по меньшей мере 4—5 дней, жидкость не дают внутрь минимум 2—3 дня. Про­должительность этой фазы лечения зависит от клинических данных (Schmidt).

— Длительное выведение желудочного сока (с целью пред­отвращения освобождения секретина и панкреозимина) и/или назначение гнтацидов.

— Назначение антихолинергетиков (атропин каждые 6 ч по 0,5 мг подкожно; нужно помнить об атропиновых психо­зах, усилении паралитической непроходимости; Schmidt). Неостигмин л подобные ему препараты не назначают.

Применяют также ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), под влиянием которых сокращается выведение воды и гидрокарбоната (эта точка зрения оспаривается; Schmidt). Неблагоприятным фактором при этом является сгущение секрета.

— Назначение контрикала, трасилола (апротинина). Они ингибируют калликреин, трипсин, плазмин и другие фермен­ты. Часто наблюдаемое клиническое улучшение при их при­менении в настоящее время связывают прежде всего со ста­билизирующим действием на сердечно-сосудистую систему (уменьшение освобождения кинина). Они дают и обезболи­вающий эффект (иногда путем уменьшения отека поджелу­дочной железы; Kaller). На прямой защитный эффект в от­ношении поджелудочной железы, вероятно, можно рассчиты­вать только тогда, когда в начальной стадии заболева­ния вводятся большие дозы препаратов, что редко воз­можно.

Creutzfeldt с соавт. считают, что активизиция трипсина играет роль самое большее в начальной стадии. Терапия в этом случае всегда запаздывает. Несмотря на такую точку зрения, разделяемую многими авторами, мы в настоящее время твердо придерживаемся ингибирующей терапии. Дози­ровка: 100000—300000 ЕД контрика л а или 500000—1,2 млн. КИЕ апротинина р сутки в виде внутривенных капельных инфузий в течение 4—6 дней, затем уменьшение дозы в за­висимости от течения заболевания.

— Глюкагон тормозит экскреторную функцию поджелу­дочной железы. Дополнительно он оказывает положительное инотропное действие (см. 3.1.6). Вводится вначале 3 мг вну­тривенно, затем 1 мг/ч в виде инфузий (Stremmel).

— Если показано лечение антибиотиками, то предпочтение отдают антибиотикам тетрациклинового ряда (тормозят ак­тивность липазы, положительно влияют на желчевыводящие пути; Schmidt).

— Диализ при почечной недостаточности. При этом долж­ны выводиться также и токсические вещества.

— Терапия сердечными гликозидами.

— После стихания острых явлений диету постепенно расширяют. Проводится исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей. При патологических данных показано санирование.