Гинекологическое исследование

Паспортные данные.

1. Фамилия, Имя, Отчество: _____________.

2. Время поступления: 28.04.2008г. 10ч.15мин.

3. Начало курации: 29.04.2008г. Окончание курации: 04.05.2008г.

4. Пол: женский

5. Возраст: 33 года (31.05.1974г.)

6. Профессия и место работы: ________________

7. Постоянное место жительства: ______________

8. Диагноз при поступлении: Узловая миома матки больших размеров с болевым синдромом, субмукозное расположение узла.

9. Диагноз клинический: Миома матки больших размеров с субмукозным расположением узла.

10. Диагноз заключительный клинический:

Основной: Узловая миома тела матки с субмукозным расположением

узла.

Осложнения: Гиперполименоррея.

Сопутствующий: Хронический правосторонний аднексит,

хронический эндометрит.

11. Дата и название операции: 28.04.2008г. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

12. Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

13. Исход болезни: улучшение.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

а) Менструальная функция:

Менструации с 11 лет, установились через 6 месяцев, безболезненные, регулярные, обильные, длительность — 7-8 дней. Продолжительность менструального цикла — 30 дней, количество теряемой крови умеренное. Общее самочувствие не ухудшалось. Характер цикла и менструаций после начала половой жизни (с 18 лет) не изменился. После первых родов наступление менструаций стало колебаться в пределах 3 - 4 дней по сравнению с прежними сроками. В последние 2 года за два-три дня до начала менструации появляются ноющие боли внизу живота и в пояснице.

б) Секреторная функция: в течении последних двух лет пациентку беспокоят обильные кровянистые выделения со сгустками, без какого либо запаха, между менструациями продолжительностью 2-3 дня.

в) Половая функция: Половая жизнь с 18 лет, в браке, регулярная. Семейной жизнью удовлетворена. Предохраняется презервативами. Случайную половую жизнь отрицает.

г) Детородная функция: Количество беременностей —2, из них: 2 родов:

1.В20 лет (1994год) - без осложнений закончились физиологическими родами на сроке 38 недель, 1 ребенок, девочка (вес 3700, головное предлежание), течение беременности, родов и послеродового периода без осложнений.

2.В 23 года (1997год) – без осложнений закончились физиологическими родами на сроке 41 недели, 1 ребенок, девочка (вес 4200, головное предлежание), течение беременности и родов без особенностей. Послеродовый период осложнен острым эндометритом, и развившимся через 2 дня после этого острым правосторонним аднекситом. По поводу, которых проходила курс лечения в 4 Гор. Больнице.

Наличие абортов и выкидышей отрицает.

д) Гинекологические заболевания: С 1997 года острый эндометрит и острый правосторонний аднексит. По поводу, которых проходила курс лечения в 4 Гор. Больнице (проводимое лечение назвать затрудняется) от лечения – эффект не значительный. В настоящее время состоит на диспансерном учете у гинеколога, наблюдается не регулярно.

С 2005 года узловая миома тела матки, при постановки на учет размером 5 недель беременности. Лечение не проводилось. В настоящие время стоит на диспансерном учете у гинеколога, наблюдается не регулярно.

е) Функции смежных органов не нарушены.

Местный статус

Гинекологическое исследование.

1. Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Ово­лосение по женскому типу, умеренное. Область ануса и больших поло­вых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище розового цвета, блестящая, влажная, чистая. Клитор обычных размеров. Половая щель сомкнута. Стенки влагалища не вы­падают и не опущены.

2. Исследование с помощью влагалищных зеркал: Слизи­стая влагалища обычной окраски (розовая, блестящая), складчатая, без видимых патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы. Маточный зев закрыт. Своды свободные. Отмечаются умеренные кровянистые выделения со сгустками.

3.Влагалищное исследование: Влагалище емкое, без аномалий развития. Стенки влагалища эластичные. Влагалищные своды свободные. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы. Длина шейки матки 3 см. Цервикальный канал закрыт. Своды свободные, выражены умеренно.

4. Двуручное (бимануальное) исследование. А) При бимануальном исследовании тело матки в положении anteflexio, размером 7-8 недель беременности, плотное, подвижное, исследование умеренно болезненное, контуры ровные.

Б) Справа яичник определяются в виде плотного, подвижного, малоболезненного, с ровными контурами образования размером 4х2х1,5см., локализованного в правой подвздошной области. Правая маточная труба не определяется.

Слева яичник определяются в виде плотного, подвижного, безболезненного, с ровными контурами образования размером 4х2х1,5см., локализованного в левой подвздошной области. Левая маточная труба не определяется.

В) Связочный аппарат растяжим, симметричен с обеих сторон, отмечается болезненность справа.

Г) Тазовая брюшина при пальпации безболезненна, симптомов раздражения не отмечается.

Д) Клетчатка таза не изменена.

Е) Исследования через прямую кишку (per rectum) – не проводилось.