Определение вида и степени дегидратации

· степень дегидратации –дефицит массы, пульс, АД, дыхание, кожа, тургор кожи, родничок, западение глаз, влажность слищистых, диурез

· вид дегидратации – соледефицитная (гипотоническая): сопор, гипотермия, кожа холодная, цианотичная, АД низкое, олигурия, возможно ↑ Эр и гематокрита

7. ЭКГ-признаки гиперкалиемии: брадикардия, аритмии, низкий зубец Р или его исчезновение, высокий и острый зубец Т, укорочение интервалов S-T и P-R, сердечные блокады. В тяжелых случаях – остановка сердца в дистолу.

8. механизм развития ацидоза при ТЭ: нарушение гемодинамики с резкой гипоксией на периферии, преобладание анаэробных метаболических процессов → накопление недоокисленных продуктов обмена и кислых продуктов, потеря буферных оснований через ЖКТ и почки – ацидоз

9. посиндромная терапия:

· Лечение основного заболевания (антибиотики, КИП, фаги),

· устранение патологической реакции «рвота-понос» (промывание желудка, диетотерапия – водно-чайная пауза на 8-12 часов, дозированное кормление, противорвотные – церукал,пипольфен, аминазин),

· регидратационная терапия,

· коррекция электролитных нарушений (4%, 5%, 7,5%, 10% р-ры KCl в/в капельно!!!, 4% NaHCO₃, антиоксиданты),

· симптоматическая терапия (поддержка СС и дыхательной деятельности, борьба с остр надпочечниковой нед-тью, терапия ПН (диуретики), борьба с отеком мозга – ГК)

10. тактика инфузионной терапии при дегидратации – определяется способом введения жидкости, суточным объемом, составом вводимой жидкости – зависит от степени и вида дегидратации (I, II – пероральная, III – парентеральная), способностью больного удерживать жидкость (рвота).

Согласно схеме Денниса при III степени дегидрататации в возрасте 5 мес (до 1 года) необходимо вводить 220 мл/кг/сут. (220мл*6,6=1452мл/сут) Стартовый р-р при гипотоническом варианте – коллоидно-солевые растворы 5% альбумин, коллоидные р-ры не более 10-15 мл/кг (коллоиды: кристаллоиды в капельнице = 1:2). 60-70% инфузия, 30-40% - per os. На 1 капельницу (1-й час) – 1/3 от суточного объема.

I этап – неотложная терапия – 1-й час лечения

Вводим 180-200 мл жидкости, скорость 60-80 кап/мин :

- 10% альбумина 15 мл\кг

- 50 мл 4% NaHCO₃ (расчет = дефицит ВЕ * масса * 0,4 )

- 20 мл р-ра KCl c глюкозой (расчет дефицита К = (К норма – К больного ) *масса *0,4 = 2,64 ммоль;

дефицит К: 1 степень (до 5%) => доза 2 ммоль\кг\сут

2 степень (5-10%) => доза 4 ммоль\кг\сут

3 степень (>10%) => доза 6 ммоль\кг\сут

капельница расч на 8 часов .

Критерий эффективности: ↑АД до 80-90 мм рт.ст., восстановление диуреза

II этап – поддерживающая терапия – 2-8 час лечения

Вводим 640 мл жидкости, скорость 16-20 кап/мин, или 80 мл/час :

140 мл (продолжается капельница глюкозы с KCl)

300 мл 10% р-р глюкозы с инсулином расчет гл:соль

200 мл изотоническогосолевого р-ра (без калия – дисоль) 1,5:1

III этап – поддерживающая терапия – 9-24 час лечения, с учетом продолжающихся потерь

Вводим 1150 мл жидкости, скорость 16-20 кап/мин, или 70 мл\час :

150 мл реополиглюкина

600 мл 10% глюкозы с инсулином

400 мл солевого р-ра

( пример этих капельниц – 4 капельницы по 4 часа :

1-ая капельница: 150 мл реополиглюкин + 100 мл солевой р-р

2, 3, 4-ая капельницы – 200 мл 5% глюкозы + 100 мл солевой р-р

11. Коррекция гипоКемии – введение К по формуле:

дефицит К (ммоль) = (4,5 – уровень К в крови) *масса тела в кг *0,35.

У данного ребенка дефицит К – 3,46 ммоль. Полученное количество К добавляют в общую капельницу, содержащую физиологическую потребность в К.

Возможна более плавная коррекции гипоКемии – ежедневное повышение кол-ва вводимого К по сравнению с физиологической нормой на 1 ммоль/кг с последующей коррекцией дозы на основании клинико-лабораторных данных. Обязательно при введении К – нормальный диурез.

12. при соледефицитном виде обезвоживания у детей раннего возраста глюкозо-солевой раствор готовят в соотношении глюкоза : солевой раствор = 1 : 2

ЗАДАЧА № 83. Девочка М., 5 лет

1. с диагнозом врача не согласны. Диагноз: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Относится к приобретенным аутоиммунным (аутоа/т к тромбоцитам) тромбоцитопениям.

Классификация ИТП

I. по течению: 1) острая (80-90%) – до 6 месяцев;

2) хроническая (10-20%) – более 6 месяцев а) с редкими рецидивами

б) с частыми рецидивами в) непрерывно рецидивирующая

II. по клинике: 1) «сухая» пурпура (только кожный геморрагический синдром),

2) «влажная пурпура» ( + кровотечения; часто - носовые)

III. периоды болезни: 1) обострение (криз) – легкий, средней тяжести, тяжелый

2) клиническая ремиссия (нет кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении)

3) клинико-лабораторная (гематологическая) ремиссия

3. важными для диагностики являются:

· анамнез – ОРВИ

· тип кровоточивости – пятнисто-петехиальный (характеризует нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза)

· лабораторная диагностика (из тех анализов, что даны в условиях задачи):

o изолированная тромбоцитопения в ОАК;

o при пункции костного мозга – хорошо раздражен мегакариоцитарный (N – 1 мегакариоцит на 500 миелокариоцитов; в задаче – 1 на 250) росток (остальные – N)

o удлинение времени кровотечения по Дюку (N = 2-4 мин.)

4. дополнительные исследования для уточнения диагноза:

· определение Тр-ассоциированных антител (IgG)

· определение функциональной активности Тр – снижение адгезии, нарушение агрегации к тромбину и коллагену

5. тип кровоточивости у пациентки – пятнисто-петехиальный

6. если нет кровотечений со слизистых, слабо выражены экхимозы после ушибов, Тр > 35 тыс – лечения обычно не требуется.

принципы терапии: 1) снижение продукции антител

2) нарушение связывания аутоантител с Тр

3) устранение деструкции сенсибилизированными антителами тромбоцитов клетками РЭС

· ГК – 2 мг/кг/сут (можно увеличить до 7 мг/кн/сут) per os 3 недели

· в/в Ig – 0,5 г/кг 4 дня

· антирезусный Ig (анти-Д-IgG) – для Rh+ в/в 25-75 мкг/кг 2-5 дней (в 50% случаев приводит к ↑ кол-ва Тр; но неэффективно,если удалена селезенка)

· ИФ-альфа (реаферон, интрон А)

· цитостатики (циклофосфан)

· эпсилон – аминокапроновая кислота – во время криза (КРОМЕ почечного кровотечения) 0,05-0,1 г/кг 4 раза/сут для повышения адгезивно-агрегационной функции Тр (+ этамзилат, дицинон, пантотенат кальция, АТФ в/м, магний per os)

· тромбоконцентрат (при кровоизлиянии в мозг под прикрытием ГК и Ig!!!) – так написано в лекции, но в некоторых источниках пе

· реливание тромбоконцентрата строго противопоказано, так как есть антитела к Тр

· спленэктомия (при влажной пурпуре более 6 мес; криз с неэффективной комплексной терапии; кровоизлияние к головной мозг)

7. прогноз:

· 50% - ремиссия в течение 1 месяца от начала заболевания; 70-80% - через 6 месяцев

· при хронической ИТП самопроизвольная ремиссия у 50-60%

· прогноз не зависит от пола, тяжести инициального состояния

Осложнения: жизнеугрожающие кровоизлияния (почки, головной мозг), при спленэктомии – риск генерализованных инфекций => бициллин-профилактика 1 раз/месяц ГОДЫ

8. индукторы агрегации Тр для оценки функциональных свойств: коллаген, адреналин, АДФ, ристоцетин

9. функции селезенки:

· выработка В-лимфоцитов (антитела)

· накопление Тр (до 1/3 общего числа в организме)

· разрушение тромбоцитов с фиксированными на их поверхности антигенами (фагоцитоз)

поэтому после спленэктомии ↑ кол-во Тр.