Какими осложнениями сопровождаются лапароскопические операции?

Введение троакара влечет за собой риск кровотече­ния (при повреждении крупного кровеносного со­суда) и перитонита (при повреждении полого органа). Выраженное интраоперационное кровоте­чение иногда остается незамеченным из-за плохой визуализации брюшной полости. Электрокоагуля­ция может вызвать ожог кишки и взрыв кишечного газа. Если игла для наложения пневмоперитонеума введена неправильно, то при нагнетании углекис­лого газа не исключено возникновение подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума или пневмото­ракса. При таких осложнениях немедленно прекра­щают подачу закиси азота и насколько возможно снижают объем пневмоперитонеума (и, соответ­ственно, сопряженное с ним внутрибрюшное дав­ление). При данном осложнении продленная ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде позво­ляет улучшить состояние пациента.

Газовая эмболия легочной артерии, возникающая при непреднамеренном нагнетании CO₂ в просвет вены, способна привести к гипоксемии, легочной гипертензии, отеку легких и депрессии кровообра­щения. В отличие от воздушной эмболии, при эм­болии легочной артерии углекислым газом неред­ко наблюдается преходящее увеличение Pi-TCO₂. Лечение состоит в немедленном устранении пнев­моперитонеума, прекращении подачи закиси азо­та, установке катетера в центральную вену для ас­пирации газа, перевода больного в положение на левом боку с опущенным головным концом.

Стимуляция блуждающего нерва во время вве­дения троакара, наложения пневмоперитонеума и при манипуляциях на органах брюшной полости влечет за собой риск возникновения брадикардии и даже асистолии. Обычно эти явления разреша­ются спонтанно, но при необходимости нужно прекратить действие раздражающего фактора (ус­транить пневмоперитонеум) и ввести холинобло-каторы (атропин). Во время лапароскопической холецистэктомии артериальная гипотония разви­вается чаще, чем при открытой холецистэктомии. Для избежания этого осложнения рекомендуется инфузия жидкости в предоперационном периоде.

Лапароскопические операции, в отличие от от­крытых вмешательств, сопряжены с меньшей трав­мой мышц и менее интенсивными послеопераци­онными болями, но все же в первые сутки после операции может сохраняться дисфункция легких. Так, объем форсированного выдоха, форсирован­ная жизненная емкость легких и максимальная объемная скорость потока после лапароскопичес­кой холецистэктомии снижаются на 25 %, а после открытой холецистэктомии — на 50 %. Причиной подобных нарушений становится растяжение ди­афрагмы при наложении пневмоперитонеума.

Несмотря на обязательное введение назогаст-рального зонда с целью декомпрессии желудка, после лапароскопическртх операций часто возника­ют тошнота и рвота. Рекомендуется фармакологи­ческая профилактика.

Избранная литература

Brown D. L. (ed.). Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Cheng E. Y., Kay J. Manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott, 1990.

Katz J., Benumof J., Kadis L. B. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. Saunders, 1990.

Morgan G. E. Anesthehic Considerations. Chapter 2. In: Minimally Invasive Surgery of the Foregut, Peters J. H., De-Meester T. R. (eds). Quality Medical Publishing, 1994.

Nunn J. F. Applied Respiratory Physiology, 4th ed. Butterworths, 1993.

Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.

Анестезия

В торакальной хирургии

Мэгид С. Михаил, MD, Дурайя Тангатураи, MD

Со времени начала проведения оперативных вме­шательств на органах грудной клетки торакаль-ная хирургия претерпела колоссальное развитие. Показания к операции больше не ограничены ос­ложненными формами туберкулеза и нагноитель-ными заболеваниями легких, а включают злокаче­ственные новообразования (главным образом легких и пищевода), травму груди, заболевания пищевода и опухоли средостения. Получили рас­пространение такие инвазивные диагностические вмешательства, как бронхоскопия, медиастино-скопия, открытая биопсия легкого. Раздельная вентиляция легких позволяет выполнять многие вмешательства через торакоскоп, что было не­возможно ранее. Высокочастотная ИВЛ сделала доступной резекцию трахеи, а искусственное кровообращение — пересадку легких. Анестезия в кардиохирургии и при лечении аневризм груд­ного отдела аорты описана в гл. 21, при травме груди — в гл. 41.

Физиологические аспекты торакальной хирургии

При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, которые требу­ют особого подхода со стороны анестезиолога. К таковым относятся: положение пациента на бо­ку, открытый пневмоторакси частая необходи­мость в однолегочной вентиляции.

Положение на боку

Положение пациента на боку удобно для хирурги­ческого доступа при большинстве операций на легких, плевре, пищеводе, крупных сосудах, других структурах средостения и на позвоночнике. К сожалению, в таком положении значительно из­меняются физиологические вентиляционно-пер-

фузионные отношения в легких (гл. 22). Эти нару­шения усугубляются при индукции анестезии, ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации плевраль­ной полости и хирургической ретракции. Перфу-зия в нижерасположенном легком лучше, чем в вы­шерасположенном. И наоборот, вентиляция лучше в вышерасположенном. Возникающее несоответ­ствие повышает риск развития гипоксемии.