III. Данные физических и инструментальных методов исследования
Схема клинического обследования ребёнка
Методические разработки для студентов лечебного факультета
ИВАНОВО – 2010
Данные методические разработки подготовили сотрудники кафедры детских болезней лечебного факультета: Заслуженный врач РФ, доц. И.С.Горнаков, д.м.н. проф. Е.Е. Краснова.
Под редакцией заведующего кафедрой детских болезней Заслуженного деятеля науки РФ профессора В.В. Чемоданова.
СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
I. Общие сведения о ребенке.
1. Фамилия, имя больного ребенка.
2. Дата рождения
3. Возраст
4. Пол
5. Домашний адрес
6. Место работы матери и отца
7. Адрес детского коллектива
8. Дата поступления в клинику
II. Данные расспроса больного ребенка и ближайших родственников.
А. Жалобы, предъявляемые больным (главные и второстепенные).
Б. История настоящего заболевания.
Когда и при каких обстоятельствах заболел. Предшествовали ли началу заболевания психические или физические травмы, переутомление (умственное и физическое). Как началось заболевание — остро или постепенно. С чем связано данное заболевание. Начальные симптомы заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследования больного. Влияние проводившегося ранее лечения на течение болезни.
В. Анамнез жизни.
1. Здоровье родителей и ближайших родственников.
Возраст родителей, их здоровье, занятия; сведения о семейной родословной — наследственные, семейные и хронические заболевания (генеалогическое дерево).
Количество предшествовавших беременностей, их исходы. Братья и сестры больного ребенка, их возраст, состояние здоровья; если умерли, то в каком возрасте и от чего.
2. Внутриутробный период.
Перенесенные заболевания и травмы во время беременности, профессиональные вредности, течение беременности, дата родов и где ребенок родился. Течение родов — срочные, быстрые, затяжные, различные акушерские вмешательства (кесарево сечение, наложение вакуум-экстрактора, щипцов и т. д.).
3. Период новорожденности.
Родился доношенный, недоношенный вес и рост при рождении, когда закричал (сразу или после оживления, через какой промежуток времени). Родился в асфиксии, с желтухой, отеками, врожденными уродствами. Родовые травмы (кефалогематома, перёломы, парезы и параличи и др.). Убыль веса (на сколько граммов, на какой день жизни вес восстановился). Время отпадения пуповинного остатка. Длительность пребывания в родильном отделении, дата выписки.
Заболевания в период новорожденности: желтуха (появлёния, интенсивность, длительность). Нарушения мозгового кровообращения (приступы цианоза, беспокойство, судороги, парезы, параличи). Заболевания кожи и пупка: септические заболевания, заболевания органов дыхания, пищеварения и др.
4. Вскармливание.
Первое прикладывание к груди (через сколько часов после рождения, активность сосания); вскармливание естественное (до какого возраста), смешанное или искусственное (с какого возраста и причина), соблюдение ночного перерыва, регулярное или беспорядочное кормление. Техника кормления (подготовка груди к кормлению, время пребывания у груди, активность сосания, кормления одной или обеими грудями, сцеживание молока после кормления и количество сцеженного молока); с какого возраста ребенок получает фруктовые и овощные соки, рыбий жир (количество, переносимость). Прикорм (с какого возраста, виды прикорма, количество, последовательность введения, переносимость). Отнятие от груди (в каком возрасте, при раннем отнятии от груди — причина этого). Питание после года (кратность, виды питания, распределение в течение суток). Питание перед поступлением в больницу.
5. Психофизическое развитие ребенка.
Когда начал держать голову, сидеть, стоять, ходить, гулить, узнавать мать, произносить слоги и слова, запас слов к 1 году, к 2 годам. Сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания. С какого возраста начал учиться в школе, успеваемость, память. Был ли под медицинским наблюдением.
6. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.
Какие, в каком возрасте, тяжесть, осложнения.
7. Профилактические прививки.
Каким профилактическим прививкам подвергался, в каком возрасте, реакция на прививки.
8. Жилищно-бытовые условия.
Численность семьи; жилищные условия - санитарное состояние квартиры. Уход за ребенком: кто ухаживал за ребенком, прогулки на свежем воздухе, режим дня, сон, купания, занятия физкультурой и т. д.
9. Эпидемиологический анамнез
Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, яслях, детском саду, школе, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых). Не подвергался ли укусам насекомых вшей, клещей, комаров, москитов и др. Наличие в жилище паразитов и грызунов. Не приезжал ли кто-нибудь в семью больного в течение послёднего месяца и откуда.
10. Медикаментозный анамнез.
Какие ранее применялись лекарственные средства (антибиотики, гормоны, салицилаты и др.), была ли у ребенка реакция на них и в чем она выражалась. Эффективность предыдущего лечения.
Г. Краткое заключение о факторах, способствовавших возникновению и развитию заболевания.
III. Данные физических и инструментальных методов исследования.