Повреждения голеностопного сустава

Наиболее частой травмой в области голеностопного суста­ва является перелом лодыжки и повреждение сухожильно-свя­зочного аппарата. Различают супинационные переломы одной или обеих лодыжек и пронационные переломы, нередко соче­тающиеся с переломом переднего или заднего края большебер-цовой кости. Изолированные переломы внутренней или наруж­ной лодыжки без смещения лечат гипсовой повязкой, нало­женной до КС на 3—4 недели, при переломах со смещением и вывихом стопы иммобилизация осуществляется 6—8 недель. Более сложные переломы лодыжек, сочетающиеся с отрывом заднего края большеберцовой кости, иммобилизуются на 10— 12 недель. Если не удается сопоставить отломки ручным спо­собом, производят остеосинтез спицами, а разрыв дистального сочленения костей голени устраняется с помощью «болта-стяж­ки».

Реабилитация осуществляется в 3 периода. Особенности ее следующие. В первый период дозированную нагрузку на по­врежденную конечность при изолированных переломах лоды­жек без смещения разрешают через неделю, а при переломах со смещением — через 2. В случае оперативного сопоставле­ния отломков с фиксацией металлическими конструкциями не раньше чем через 3 недели, а при отрыве заднего края больше-берцовой кости — через 6—8 недель. С целью щажения повреж­денной конечности и вместе с тем для обеспечения нагрузки на больную ногу в гипсовую повязку вмонтируют металлическое стремя.

Во второй период для повышения эффективности восста­новления функции голеностопного сустава применяют упраж­нения с опорой стопы на качалку, перекатывание цилиндра или гимнастической палки, тренировки на велотренажере, работу

на ножной швейной машине, и др. Целесообразно проводить тренировки в бассейне. В это время больной сначала передви­гается с помощью костылей, а затем с палкой, важно следить за правильным выполнением всех элементов ходьбы.

В третий период, когда амплитуда движений и состояния нервно-мышечного аппарата в области голеностопного сустава восстановлены, в тренировку включается ходьба, а затем под­скоки, прыжки и бег. Необходимо фиксировать сустав эласти­ческим бинтом, носить обувь со стелькой-супинатором для профилактики плоскостопия.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА

Переломы позвоночника

В анатомическом отношении позвоночник представляет собой сложный костно-суставной аппарат, являющийся основ-яой осью тела человека. Он состоит из отдельных позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочно-мышеч-яого аппарата. Позвоночный столб обладает большой прочнос­тью, упругостью, подвижностью и переносит значительные статические и динамические нагрузки. Можно выделить сле­дующие функции позвоночного столба: костный футляр для спинного мозга, орган опоры и движения, рессорная функция, обусловленная наличием межпозвонковых дисков и физиоло­гических кривизн позвоночника, которые предохраняют тела позвонков, головной мозг, внутренние органы от чрезмерных компрессионных воздействий, резких сотрясений и толчков. Повреждения позвоночника бывают в шейном, грудном, пояс-яичном и крестцовом отделах. Их подразделяют согласно сле­дующей классификации.

В зависимости от состояния нервной системы:

— с повреждением спинного мозга;

— без повреждения спинного мозга.

В настоящей главе будут рассматриваться только вторые¹. В зависимости от локализации повреждения:

— переломы остистых и поперечных отростков, переломы
дужек позвонков;

— переломы тел (компрессионные) позвонков;

— вывих и подвывих позвонков;

— растяжения и разрывы связок;

— повреждения межпозвонковых дисков.
Повреждения позвоночника могут быть множественными

(переломы нескольких позвонков) и комбинированные (пере­ломы позвонков сочетаются с переломами других костей ске­лета). Изолированные вывихи и переломо-вывихи возникают, как правило, в шейной части позвоночника, так как она наибо­лее подвижна.

Переломы остистых отростков встречаются в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Значительного смещения, как правило, не наблюдается. Переломы сопровож­даются сильными болями в месте травмы, особенно при пово­ротах головы, шейной локализации, в позвоночнике и попыт­ках наклониться вперед.

Лечение начинается с местной анестезии перелома 1 %-ным раствором новокаина в количестве 3—5 см³ (на один позвонок) и иммобилизации на жесткой кровати в течение 10—14 дней, при переломе в шейном отделе накладывается ватно-марлевый ошейник на 3—4 недели.

К физической работе такие больные могут приступать че­рез 2—2,5 месяца после повреждения.

Переломы поперечных отростков, как правило, встречаются в поясничном отделе и часто сопровождаются переломом XII ребра, потому что квадратная мышца поясницы начинается от гребешка подвздошной кости и прикрепляется к XII ребру и к поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвон­ков. Внезапное резкое сокращение этих мышц вызывает пере­лом поперечных отростков. Переломы могут быть односторон­ние и двухсторонние. В окружающих мягких тканях пояснич­ной области образуется большая гематома, мышцы, фасции, апоневроз надорваны, сосуды повреждены, чувствительные нервы, проходящие в этой области, растянуты или надорваны. Сразу после травмы такие больные стараются держаться очень прямо, так как попытки согнуться в сторону повреждения вы-

зывают сильные боли. При пальпации определяется резкая бо­лезненность в области поперечных отростков.

Лечение начинается с обезболивания переломов (10 мл 0,5— 1 %-ного раствора новокаина), а затем осуществляется иммоби­лизация больного на кровати со щитом до исчезновения ост­рых болей. Анестезию повторяют в течение 6—7 дней. Перело­мы с небольшим смещением срастаются. Трудоспособность больных восстанавливается через 3—6 недель.

Чаще всего при подобных травмах возникают компресси­онные переломы тел позвонков, обычно в нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах, т.е. в тех местах, где более подвижная часть позвоночника переходит в менее подвижную. Такие повреждения позвоночника вызыва­ют падение с высоты на голову, ягодицы, ноги; резкое чрез­мерное сгибание или разгибание позвоночника — при обвалах, падениях тяжелого предмета, при автомобильных авариях (удар сзади) и др.; действие вращающей силы; чрезмерное внезап­ное напряжение мышц, прикрепляющихся к остистым или по­перечным отросткам; действие прямой травмы (удара). О сте­пени компрессии тела позвонков судят по рентгенограмме. Определяется степень снижения (на 1/4, на 1/3, на 1/2) высоты тела поврежденного позвонка по отношению к выше- и ниже­лежащим позвонкам (рис. 14).

Рис. 14. Компрессионный перелом позвоночника

Лечение компрессионных переломов может осуществ­ляться длительным вытяжением методом одномоментной или постепенной реклинации позвоночного столба с после­дующим наложением гипсового корсета; комбинированным методом (вытяжение и гипсовая иммобилизация) и опера­тивным методом — различным способом фиксации сегмен-

и)В позвоночного столба в зоне повреждения. При всех спо-»обах лечения применение физических факторов (ЛФК, мас­сажа и физиотерапии) является обязательным, так как они интенсифицируют регенеративные процессы в позвоночни­ке, предотвращают последствия длительной гиподинамии, укрепляют мышечный корсет, сохраняют нормальную под­вижность и рессорность позвоночного столба и др. На завер­шающем этапе реабилитации физические упражнения обес­печивают необходимую адаптацию пострадавшего к быто­вым и профессиональным нагрузкам.

Реабилитация при компрессионных переломах шейных по­звонков. Чаще всего травмируются наиболее мобильные по­звонки С₅ — С₆, сопровождаясь вынужденным положением головы, спастическим сокращением и напряжением мышц. Больной не может поворачивать и сгибать шею. Наиболее опасны и трудны для лечения и реабилитации переломы пер­вого и второго шейного позвонков. Лечение оперативное, по окончании операции больного укладывают на щит, подкла-дывая под шею мягкий эластичный валик, чтобы голова была слегка запрокинута. В течение 5—7 дней осуществляется вы­тяжение металлической скобой за свод черепа с грузом 4— 6 кг. На 6—8-й день накладывают гипсовую повязку с опорой на надплечья и захватом головы сроком на 2 месяца.

При несложных компрессионных переломах тел средних и нижних шейных позвонков рекомендуется консервативное лечение. Больной должен лежать на щите. При нарушении оси позвоночника с углом, открытым спереди, под плечи под-кладывают плотную эластичную подушку, благодаря чему голова запрокидывается назад, вытяжение осуществляется в направлении вниз. Если нарушение оси позвоночника сопро­вождается углом, открытым сзади, под голову следует под­ложить две обычные подушки, вытяжение осуществляется кверху. Для вытяжения используется петля Глиссоьа, на 1— 2 ч головной конец кровати поднимается на 50 см от пола. Как только ось позвоночника восстанавливается (определяют рентгенологически), головной конец кровати несколько опус­кают (до 30 см от пола). Некоторые исследователи (В.В. Го-риневская, Е.Ф. Древинг) рекомендуют осуществлять вытя-

жение в течение 4—6 недель, другие (А.В. Каплан, А.Л. Ци-вьян) — считают более целесообразным в течение 3—5 дней, а затем накладывать «ошейник» на 6 недель, а в более тяже­лых случаях — полу корсет на 8—10 недель.

Переломо-вывихи и вывихи средних и нижних шейных . позвонков требуют скорейшей надежной стабилизации (раз­личными вариантами заднего спондилодеза). После операции в течение 3—4 суток необходимо вытяжение металлической скобой за свод черепа с грузом 4—6 кг. Затем накладывают гипсовую повязку (полукорсет с захватом головы сроком на 2 месяца). При раздробленных компрессионных переломах тел шейных позвонков рекомендуется при отсутствии экстренных показаний операция переднего спондилодеза на 3—3-й день после травмы. После операции больной должен лежать на щите, с плотным эластичным валиком под шеей, поддержи­вающим голову в слегка запрокинутом положении. В течение 6—7 дней металлической скобой за свод черепа производится вытяжение грузом массой 4—5 кг. На 7—8-й день после опе­рации накладывают гипсовую повязку с опорой на надплечья и захватом головы (сроком на 3 месяца).

После операции на шейном отделе позвоночника после выхода больного из состояния наркоза, ему рекомендуют каж­дые 2—3 часа делать 5—6 глубоких дыхательных движений и откашливать мокроту. На следующий день после операции или наложения вытяжения петлей Глиссона при консерватив­ном лечении больные начинают заниматься лечебной гимна­стикой.

Задачи ЛФК: стимуляция регенеративных процессов в по­врежденном сегменте, улучшение деятельности сердечно-со­судистой, дыхательной и пищеварительной систем, профи­лактика застойных явлений, атрофии мышц тела и конечнос­тей, укрепление мышц шеи.

Примечание: 1. Число повторений, темп, амплитуда уп­ражнений соответствуют незначительной общей нагрузке.

2. Большое внимание уделяется обучению больных пра­вильному дыханию: грудному и брюшному. Соотношение ды­хательных упражнений к общеразвивающим 1:1, 1:2. Дина-

Таблица 4