Физикальное обследование. Физикальное обследование наиболее информа­тивно в предоперационном периоде

Физикальное обследование наиболее информа­тивно в предоперационном периоде. Для диагнос­тики гиповолемии ключевое значение имеют сле­дующие показатели: тургор кожи, влажность слизистых оболочек, наполнение пульса на пери­ферической артерии, ЧСС и величина АД в покое и в ортостазе (т. е. при переходе из положения лежа в положение сидя) и диурез (табл. 29-1). К сожале­нию, на величину и/или выраженность этих по­казателей влияют многие анестетики и вспо­могательные средства, а также физиологические факторы хирургического стресса, что делает их не­достоверными не только в интраоперационном, но даже в раннем послеоперационном периоде. В ходе операции чаще всего оценивают наполненр!е пери­ферического пульса (на лучевой артерии или тыльной артерии стопы) и диурез, а также косвен­ные признаки: изменение АД при переводе на ИВЛ, степень вазодилатации и угнетения сократи­мости миокарда под воздействием анестетиков.

ТАБЛИЦА 29-1.Проявления гиповолемии

Проявление	Потери жидкости (% от массы тела)
5%	10%	15%
Слизистые оболочки	Сухие	Очень сухие	Запекшиеся
Восприятие	Норма	Вялость, апатия	Выраженное угнетение восприятия
Ортостатические	Небольшие	Умеренные	Выраженные
изменения ЧСС и АД
Диурез	Незначительно снижен	Снижен	Значительно снижен
ЧСС в покое	Норма или увеличена	Увеличена	Выраженная тахикардия
АД в покое	Норма	Несколько снижено	Низкое

При сохранной функции сердца, печени и почек о гиперволемии свидетельствуют повышенный ди­урез и образование ямочек при надавливании в крестцовой области у лежачего больного и на пе­редней поверхности голени у ходячего. Поздними проявлениями тяжелой гиперволемии являются тахикардия, одышка, влажные хрипы в легких, ци­аноз и розовая пенистая мокрота.

Лабораторные исследования

Для оценки ОЦК используют несколько лабора­торных показателей, измеряемых в динамике: ге­матокрит, рН артериальной крови, удельный вес или осмоляльность мочи, концентрацию натрия или хлора в моче, концентрацию натрия в плазме, отношение АМК/креатинин. Все они отражают величину ОЦК только косвенно и не всегда при­менимы во время операции, потому что на них влияют многие факторы, а измерение часто за­нимает значительное время. К лабораторным признакам дегидратации относят: увеличение гематокрита, прогрессирующий метаболический ацидоз, удельный вес мочи > 1010, снижение кон­центрации натрия в моче < 20 мэкв/л, гиперосмо-лялъностъ мочи > 450 мОсм/кг H₂O, гипернатрие-мию и соотношение АМК/креатинин > 10 : 1 (при измерении в мг/100 мл). При гиперволемии нет ха­рактерных лабораторных изменений, ее диагнос­тируют с помощью рентгенографии грудной клет­ки; симптомы включают усиление сосудистого легочного рисунка, интерстициальный и альвео­лярный отек легких.

Гемодинамический мониторинг

Гемодинамический мониторинг рассмотрен в гла­ве 6. Мониторинг ЦВД показан больным с нор­мальной функцией сердца и легких в тех случаях, когда ОЦК сложно оценить другими методами, а также если характер операции предполагает воз­никновение быстрых или выраженных изменений ОЦК. ЦВД следует оценивать в контексте клини­ческой ситуации. Например, низкое ЦВД (< 5 мм рт. ст.) считается нормальным, если отсутствуют другие симптомы гиповолемии. Весьма показате­лен тест с объемной нагрузкой (быстрая инфузия 250 мл физиологического раствора): малый при­рост ЦВД (на 1-2 мм рт. ст.) указывает на необхо­димость инфузии большого объема растворов, в то время как прирост ЦВД > 5 мм рт. ст. предполагает проведение более медленной инфузии с оценкой ОЦК в динамике. ЦВД > 12 мм рт. ст. считается высоким и в отсутствие дисфункции ПЖ, повы-

шенного внутригрудного давления и рестриктив-ного перикардита указывает на гиперволемию.

Показания к мониторингу ДЛА: отсутствие корреляции между ЦВД и клинической картиной; первичная (вследствие заболеваний легких) или вторичная (вследствие дисфункции ЛЖ) правоже-лудочковая недостаточность. Давление заклини­вания в легочной артерии (ДЗЛА) до 5 мм рт. ст. в сочетании с соответствующими клиническими симптомами указывает на гиповолемию; вместе с тем, достаточно высокое ДЗЛА (до 15 мм рт. ст.) может наблюдаться в случае относительной гипо­волемии при сниженной растяжимости ЛЖ. ДЗЛА > 20 мм рт. ст. считается повышенным и обычно указывает на объемную перегрузку ЛЖ. При пороках митрального клапана (особенно при стенозе), тяжелом аортальном стенозе, миксоме или тромбозе левого предсердия нарушается нор­мальное соотношение между ДЗЛА и конечно-диа-столическим объемом ЛЖ (гл. 6, 19, 20 и 21). Ошибки возникают при повышении внутригруд­ного давления и давления в дыхательных путях; следовательно, измерение всех давлений необходи­мо проводить в конце выдоха, а данные анализиро­вать только в контексте клинической картины.

Чреспищеводная двухмерная эхокардиография и изотопная вентрикулография позволяют изме­рить объем желудочков сердца и более точно оха­рактеризовать ОЦК, но пока эти методы широко не распространены.

Инфузионные растворы

Инфузионная терапия состоит во введении в сосу­дистое русло кристаллоидных и коллоидных раст­воров. Кристаллоидные растворы — это водные ра­створы низкомолекулярных ионов (солей), иногда в сочетании с глюкозой. Коллоидные растворы содержат не только ионы, но и высокомолекуляр­ные вещества — белки и полимеры глюкозы (поли­сахар иды). Коллоидные растворы поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы (гл. 28) и большей частью остаются в сосудистом русле, в то время как кристаллоидные растворы быстро проникают сквозь сосудистую стенку и распреде­ляются во внеклеточном пространстве.

Единого мнения, какие растворы — коллоид­ные или кристаллоидные — назначать хирургичес­ким больным, нет. Одни специалисты считают, что коллоидные растворы более эффективно восста­навливают ОЦК и сердечный выброс благодаря поддержанию онкотического давления плазмы. Другие — утверждают, что кристаллоидные раст­воры не менее эффективны при инфузии в доста-

точном объеме. Опасения, что при повышенной проницаемости легочных капилляров коллоидные растворы способствуют развитию отека легких, оказались необоснованными, поскольку онкоти-ческое давление плазмы и легочного интерстиция одинаково (гл. 22). Можно сделать несколько вы­водов:

1. Кристаллоидные растворы в больших коли­чествах не менее эффективно нормализуют ОЦК, чем коллоидные.

2. Для восполнения дефицита ОЦК требуется в 3-4 раза больше кристаллоидных раство­ров, чем коллоидных.

3. У большинства хирургических больных воз­никает дефицит внеклеточной жидкости, пре­вышающий дефицит ОЦК.

4. Коллоидные растворы позволяют устранить тяжелую гиповолемию быстрее, чем кристал-лоидные.

5. Быстрая инфузия большого количества крис­таллоидных растворов (> 4-5 л) чаще вызы­вает выраженный отек тканей, чем инфузия коллоидных.

Доказано, что выраженный отек тканей нарушает транспорт кислорода, заживление тканей и восста­новление деятельности кишечника после больших операций.