Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
1. Врач скорой помощи проводит медикаментозное снятие приступа ПТ. Независимо от механизма ПТ препаратом выбора является АТФ (дозы и способ введения указаны в таблице). Если приступ не купировался в течение 2-х минут, можно ввести удвоенную дозу АТФ. При необходимости можно ввести АТФ и в третий раз. Но максимальная разовая доза у детей старшего возраста не должно превышать 12 мг. Как правило, клинический эффект наступает в течение 10 секунд. Возможно развитие пообочных эффектов (развиваются редко и быстро проходят): кашель, чувство жара, гиперемия кожи, брадикардия. АТФ вводится врачом реанимационной бригады при наличии дефибриллятора.
2. В случае отсутствия эффекта дальнейшее лечение проводят с учетом результатов записи электрокардиограммы (см. таблицу).
3. При наджелудочковой ПТ противоаритмические препараты вводят в следующей последовательности с интервалом 20 – 30 минут между введениями: изоптин, амиодарон (кордарон), дигоксин, прокаинамид (новокаинамид).
4. При желудочковой ПТ препаратом выбора является лидокаин. Если после первого введения эффекта достигнуть не удалось, то каждые 10 – 15 минут дополнительно вводят препарат в половинной дозе, но общая доза лидокаина не должна превышать 3 мг на кг. При отсутствия эффекта вводятся противоаритмические препараты с интервалом 20 – 30 минут в такой последовательности: аймалин (гилуритмал), прокаинамид (новокаинамид), амиодарон (кордарон).
5. Если приступ ПТ возникает у больных с синдромом-WPW, препаратом выбора является аймалин.
6. Госпитализации в профильное отделение стационара.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. Проводится титрование противоаритмических препаратов для предупреждения рецидивов аритмии, коррекция электролитных нарушений, борьба с СН. Кроме того, проводятся диагностические мероприятия для уточнения причин возникновения аритмий.
2. В случае неэффективности проводимой терапии (некупирование приступа более 24 часов, нарастание признаков СН) показано проведение электроимпульсной терапии.
Тактика купирования приступа ПТ
антиаритмическими препаратами
| Наджелудочковая ПТ (узкий QRS) | Желудочковая ПТ и наджелудочковая ПТ с аберрантным комплексом QRS (широкий QRS) |
| АТФ 1% (1 мл – 10 мг), в дозе 0,1 мг/кг, внутривенно, струйно (болюсно), без разведения | |
| Изоптин 0,25% раствор (1 мл – 2,5 мг), в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг, внутривенно, на физиологическом растворе | Лидокаин 1% раствор (1 мл – 10 мг), внутривенно, медленно, на 5 % растворе глюкозы, в дозе 0,5 – 1 мг/кг |
| Дигоксин 0,025% - 1 мл в/в; 0,01 мг/кг в 5% растворе глюкозы | Аймалин 2,5% раствор (2 мл – 50мг) или 0,5% раствор (10 мл – 50 мг), внутривенно, на физиологическом растворе, в дозе 1 мг/кг, не более 50 мг |
| Прокаинамид 10% раствор (1 мл - 100 мг), внутривенно, очень медленно, на физиологическом растворе, в дозе 0,15 – 0,2 мл/кг (не более 10 мл), одновременно вводится в/м 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) | Прокаинамид (см. левый столбец) |
| Амиодарон, 5% раствор, внутривенно, капельно, на физиологическом растворе, в дозе 5 мг/кг | Амиодарон (см. левый столбец) |
Синдром слабости синусового узла (СССУ) В основе данного синдрома лежит изменение функционального состояния основного источника сердечного ритма – синусового узла вследствие вегетативных дисфункций или органического поражения миокарда предсердий в области синусового узла. Выделяют идиопатический (врожденная несостоятельность) вторичный СССУ (при вегетативных дисфункциях, кардиомиопатиях, кардитах, врожденных пороках сердца, амилоидозе, коллагенозе, интоксикациях, после операций на сердце).
Для клиники СССУ характерны: брадикардия (менее 50 ударов в минуту), сохраняющаяся после физической нагрузки или введения атропина, головокружение, синкопе, смена периодов брадикардии залпами тахикардии несинусового происхождения. По ЭКГ регистрируются паузы, различные нарушения сердечного ритма, удлинение интервала PQ. В тяжелых случаях возникают приступы потери сознания, обусловленные прекращением или резким урежением сократительной работы миокарда, называемые приступами Морганьи – Адамса - Стокса (МАС). Для этих приступов характерно внезапное начало без предобморочной реакции, резкое побледнение кожи, головокружение, сменяющееся через 10 -20 секунд потерей сознания. Через 10 – 15 минут присоединяются судороги, может быть непроизвольное мочеиспускание, дефекация, дыхание Чейн – Стокса, диффузный цианоз, апноэ. Пульс и АД во время приступа не определяются, тоны сердца не выслушиваются, зрачки расширены. Если приступ длится более 3 – 4 минут, может наступить смерть. Приступ МАС возникает при асистолии более 3 секунд. Кроме СССУ, приступы МАС могут развиваться при атриовентрикулярных и синоатриальных блокадах, при ПТ, реже при мерцательной аритмии.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Уложить ребенка, приподнять ножной конец;
2. Провести непрямой массаж сердца;
3. Провести искусственное дыхание «рот в рот»;
4. Обеспечить доступ воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта;
5. При наличии дома изопреналина (изадрина) дать 1 – 2 таблетки под язык;
6. Вызвать реанимационную бригаду скорой помощи.