V этап оценка эффективности сестринского процесса
Группа __________________
Преподаватель _
г. Красноярск
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения_____
_____
Терапевтический участок________ отделение ___________________________
Дата обращения ________________
Дата поступления в стационар ____________________________
Ф.И.О._________
Возраст__________ Дата рождения ___
Постоянное место жительство___________
_____
Место работы, профессия, должность _____
_____
_____
Непереносимость лекарственных препаратов_______________________________
_________________________
Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие ____
_______________________________
Клинический диагноз___________________
_________________________
Дата проведения операции ___________
I. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы______
_______________________
___________________
Субъективные данные: | Объективные данные: | Проблемы: |
ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ ______________________________ ______________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых______________________ _______________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный. АД мм. рт. ст. | Проблема выявлена: |
Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ______________________________ Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры________________________ ______________________________ ______________________________ | Диета № ______________________ Рост__________________________ Вес___________________________ Должный вес__________________ Суточное потребление жидкости______________________ Характер рвотных масс__________ ______________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет | Проблема выявлена: |
Выделение Кратность стула________________ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси________ ______________________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество____________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ____________________________ ________________________ | Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер________________________ Цистостома: Да нет____________ Отеки: Да нет_________________ _______________________________ | Проблема выявлена: |
Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ ____________________________ | Спит ночью: Да нет Спит днем: Да нет | Проблема выявлена: |
Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности____________________ ______________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться__________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________ __________________________ | Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор________________________ Пролежни_____________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________ ______________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная. | Проблема выявлена: |
Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ __________________________ | Температура____________________ | Проблема выявлена: |
Безопасность Фактор риска: Аллергия______________________ Курение_______________________ Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни ___________ ______________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____________ ______________________________ Потребность в информации ______ ______________________________ Боль__________________________ Что дает облегчение_____________ Дополнения/замечания сестры_____ _______________________________ _______________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет________________________ _______________________________ _______________________________ | Проблема выявлена: |
Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью_______ ______________________________ ______________________________ Ходит до туалета: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. ______________________________ ______________________________ Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. ______________________________ ______________________________ | Проблема выявлена: |
Общение Семейное положение____________ ______________________________ ______________________________ Поддержка семьи_______________ ______________________________ Поддержка вне семьи____________ ______________________________ Трудности при общении_________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Сознание______________________ ______________________________ ______________________________ Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Память ________________________ _______________________________ Зрение: нормальное, нарушено. Слух: нормальный, снижен. | Проблема выявлена: |
Отдых и труд Досуг_________________________ ______________________________ Трудоспособность: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Проблема выявлена: |
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования (сравнить с нормативными показателями)
__________
_____
_
II Этап сестринского процесса
Сестринский диагноз
1. Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
___________________
2. Потенциальные проблемы.
________________________
III этап планирование целей сестринских вмешательств
Проблемы пациента | Цели | |
Краткосрочные | Долгосрочные | |
Настоящие ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
Потенциальные ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
IV этап план сестринских вмешательств
Зависимые | Взаимозависимые | Независимые |
_________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
V этап оценка эффективности сестринского процесса
Достижение целей:
1. Достигнуты в срок ______________________________
__________________
__________________
2. Не достигнуты __
_________________________
___________
Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство:
1. Пациент участвует в уходе______________________________
____
2. Пациент не участвует в уходе (почему) ___________________ _____________________________
3. Пациент частично участвует в уходе______________________
_____________________________
Реализация плана ухода
Наблюдение за пациентом | Дни наблюдения | |||||||||
1. Боль | ||||||||||
2. Вес | ||||||||||
3. Суточный диурез | ||||||||||
4. Прием пищи: самостоятельно, требует помощи | ||||||||||
5. Двигательная активность: самостоятельная, костыль, трость, каталка. | ||||||||||
6. Личная гигиена: самостоятельно, требует помощи. | ||||||||||
7. Физиологические отправления: стул, мочеиспускание. | ||||||||||
8. Купание: душ, ванна, частично в постели. | ||||||||||
9. Полная независимость | ||||||||||
10. Осмотр на педикулез. | ||||||||||
11. Посетители | ||||||||||
12. Пульс | ||||||||||
13. АД | ||||||||||
14. ЧДД | ||||||||||
15. Температура | ||||||||||
Прочие: | ||||||||||
16. | ||||||||||
17. | ||||||||||
18. | ||||||||||
19. | ||||||||||
20. | ||||||||||
Выполнение сестринских вмешательств | ||||||||||
1. Встреча с родственниками | ||||||||||
2. Беседа с больными. |
Наблюдение состояния послеоперационной раны при проведении перевязок:
Сутки после операции | Состояние послеоперационной раны |