Какое действие на организм оказывает выраженная анемия?

Если ОЦК не снижен и исходная функция жиз­ненно важных органов не нарушена, то большинст­во больных переносит выраженную анемию удиви­тельно хорошо. Снижение вязкости крови и вазоди-латация приводят к уменьшению ОПСС и увеличению кровотока. Увеличение ударного объе­ма приводит к повышению сердечного выброса, так что АД и ЧСС существенно не изменяются. В отсут­ствие ИБС и стеноза внутренних сонных артерий коронарный и мозговой кровоток увеличиваются. Выраженная анемия в результате коагулопатии разведения может приводить к повышенной крово­точивости операционной раны.

Как может влиять на анестезию лечение доксорубицином в предоперационном периоде?

Антибиотики антрациклинового ряда оказыва­ют неблагоприятное влияние на сердечно-сосуди­стую систему, которое может проявляться как пре­ходящими аритмиями и изменениями на ЭКГ (на­пример, изменения сегмента ST и зубца T), так и необратимой кардиомиопатией и сердечной недос­таточностью. Факторы риска кардиомиопатии: кумулятивная доза препарата более 550 мг/м²; пред­шествующая лучевая терапия, сочетанное лечение циклофосфамидом. Кардиомиопатию легкой сте­пени в предоперационном периоде можно диагно­стировать с помощью эндомиокардиальной биопсии, ЭхоКГ или сцинтиграфии с нагрузочной пробой. Другим токсическим эффектом доксорубицина яв­ляется угнетение гемопоэза, проявляющееся тром-боцитопенией, лейкопенией, анемией.

Каковы особенности послеоперационной анальгезии у Свидетелей Иеговы?

Свидетели Иеговы обычно воздерживаются от препаратов, оказывающих действие на сознание, хотя некоторые из их не отказываются от опиоидов, назначенных врачом при сильной боли. Установка эпидурального катетера позволяет проводить адек­ватную анальгезию в послеоперационном периоде с помощью местных анестетиков, иногда в сочета­нии с опиоидами.

Список литературы

Berman M, Grande CM (editors): Pediatric Trauma Anesthesia. Inl Anesthesiol Clin. Little Brown, 1994.

Conroy JM, Dorman BH: Anesthesia for Orthopedic Surgery. Raven Press, 1994. Обсуждаются вопро­сы положения больного на операционном столе, регионарная анестезия, мониторинг состояния спинного мозга, лечение боли.

Ereth MN et al: Cemented versus noncemented total hip arthroplasty: Embolism, hemodynamics, and intrapulmonary shunting. Mayo Clin Proc 1992;67: 1066. Проспективное исследование с монито­рингом чреспищеводной ЭхоКГ и давления в ле­гочной артерии.

Scues MA,Welchew EA: Anaesthesia and rheumatoid arthritis. Anaesthesia 1993;48:989. Обзор, посвя­щенный анестезиологическим аспектам ревма-тоидного артрита: системные проявления, влия­ние применяемых лекарственных препаратов, обеспечение проходимости дыхательных путей.

Steele SM et al: Epidural anesthesia and anagesia: Implications for perioperative coagulability. Anesth Analg 1991;73; 683. Особенности прове­дения эпидуральной анестезии на фоне приема антикоагулянтов.

Wedel DJ (editor): Orthopedic Anesthesia. Chur-chill-Livingstone, 1993. Подробно описано боль­шинство тем, представляющих интерес для ане­стезиолога, работающего в ортопедии.

Анестезия при травме

В США травма — это первая по частоте причина смерти в возрастной группе от 1 до 35 лет. Травма является причиной каждой третьей госпитализа­ции в США. Летальность от травмы имеет следую­щую структуру: в половине случаев смерть насту­пает немедленно, в 30% случаев — в течение не­скольких часов после травмы (концепция "золотого часа"). Поскольку многим пострадавшим требуется экстренная операция, анестезиолог игра­ет важную роль в их лечении. Часто бывает, что ане­стезиолог больше занимается проведением реани­мационных мероприятий, нежели собственно ане­стезией. Многие из пострадавших являются наркоманами, носителями вирусов гепатита В, С или ВИЧ, находятся в состоянии острой интокси­кации, поэтому анестезиолог должен предпринять необходимые меры защиты. В этой главе освещают­ся принципы первичного обследования пострадав­шего в приемном отделении, а также особенности проведения анестезии при ЧМТ, травме позвоноч­ника и спинного мозга, груди, живота и конечно­стей. Случай из практики посвящен анестезии при ожогах.

Первичное обследование пострадавшего в приемном отделении

Первичное обследование пострадавшего в при­емном отделении можно разделить на два этапа. Первый этап аналогичен основным реанимацион­ным мероприятиям и состоит в обеспечении дыха­тельных путей, восстановлении дыхания и крово­обращения. У пострадавших, находящихся в кри­тическом состоянии, реанимационные и неотложные диагностические мероприятия прово­дят одновременно. Принципы сердечно-легочной реанимации подробно освещаются в главе 48. Реа­нимация пострадавших включает два дополнитель­ных элемента: остановку кровотечения и оказание специализированной помощи. Второй этап состоит в тщательном осмотре, на основании которого про­водят необходимые дополнительные исследова­ния.

Первый этап

Дыхательные пути

У пострадавших необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, даже если нет види­мых повреждений выше уровня ключиц. Чтобы не усугублять возможного повреждения шейного от­дела позвоночника, для поддержания проходимо­сти дыхательных путей следует выдвинуть ниж­нюю челюсть вперед и не прибегать к запрокидыва-нию головы. Для поддержания проходимости дыхательных путей можно использовать также ро-то- или носоглоточный воздуховод. Чтобы исклю­чить травму шейного отдела позвоночника, прово­дят рентгенографию шейных позвонков в боковой проекции, а также в положении пловца (для визуа­лизации нижних шейных позвонков одну руку под­нимают над головой, оттягивая назад, и делают сни­мок в косой проекции через подмышечную впади­ну). Хотя с помощью этого рентгенологического исследования можно выявить 80-90% переломов, только KT позволяет достоверно исключить серьез­ное повреждение шейного отдела позвоночника. Если больной находится в сознании, не жалуется на боль в шее и пальпация шеи безболезненна, то трав­ма шейного отдела позвоночника маловероятна.

Хотя выдвижения нижней челюсти вперед мо­жет быть достаточно для восстановления прохо­димости дыхательных путей, нарушенной вследст­вие угнетения сознания (рис. 48-1), тяжелая трав­ма всегда сопряжена с высоким риском аспирации и, соответственно, всегда служит показанием к инту­бации трахеи или трахеостомии. Чтобы защитить шейный отдел позвоночника и спинного мозга при ларингоскопии, необходимо (1) отказаться от за-прокидывания головы и избыточной осевой трак-ции и (2) попытаться стабилизировать шейные по­звонки с помощью мешочков с песком, воротнико­вой шины или фиксации головы налобной лентой.

К сожалению, исследования показали, что, несмот­ря на вышеперечисленные методы стабилизации, при масочной ИВЛ и прямой ларингоскопии сохра­няются движения в шейном отделе позвоночника, особенно C₁ и C₂. Следовательно, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника и сохран­ном самостоятельном дыхании целесообразно про­водить назотрахеальную интубацию вслепую без ларингоскопа. На выбор методики влияет еще и персональный опыт врача: следует учитывать, что большинство анестезиологов лучше владеет орот-рахеальной методикой. Оротрахеальная интубация показана у больных с апноэ, нуждающихся в немед­ленной интубации. Кроме того, назотрахеальная интубация противопоказана при переломах костей лица и основания черепа. Если на этапе добольнич-ной помощи был введен пищеводный обтуратор, то его во избежание регургитации нельзя удалять до установки эндотрахеальной трубки (глава 48).

Травма гортани значительно осложняет обеспе­чение проходимости дыхательных путей. Откры­тая травма гортани может сочетаться с кровотече­нием из крупных сосудов шеи, нарушением прохо­димости дыхательных путей (вследствие сдавления гематомой или отечными тканями), под­кожной эмфиземой и повреждением шейного отде­ла позвоночника. Закрытая травма гортани менее заметна; ее можно заподозрить на основании таких симптомов, как крепитация при пальпации шеи, ге­матома на шее, кровохарканье, дисфагия или нару­шение речи. Можно попытаться выполнить инту­бацию в сознании под местной анестезией тонкой эндотрахеальной трубкой (№ 6 у взрослых) с помо­щью прямой ларингоскопии или фибробронхоско-па, при условии, что удается визуализировать тра­хею. Если травма лица или шеи не позволяет инту-бировать трахею, то показана трахеостомия под местной анестезией. Острая обструкция, обуслов­ленная травмой верхних дыхательных путей, мо­жет потребовать экстренной крикотиреотомии (см. Случай из практики, глава 5).

Дыхание

Большинство пострадавших с тяжелыми трав­мами нуждается во вспомогательной или принуди­тельной ИВЛ. Адекватную вентиляцию сразу по­сле интубации и во время транспортировки можно обеспечить с помощью реанимационного дыхатель­ного мешка с нереверсивным клапаном. Пока неиз­вестны результаты анализа ГАК, следует проводить ИВЛ дыхательной смесью с FiO₂ 100%. Если боль­ного доставили в операционную с установленной интубационной трубкой, то необходимо удостове­риться в ее правильном положении. При ЧМТ может возникать необходимость в проведении ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, что позво­ляет уменьшить ВЧД. Нарушение вентиляции мо­жет быть обусловлено пневмотораксом, окончатым переломом ребер, обтурацией интубационной трубки, а также прямым повреждением легкого.