Стимуляция в режиме двойной вспышки

(СРДВ):серия из трех коротких (0,2 mc) им­пульсов с интервалом 20 mc (частота 50 Гц), за­тем пауза длиной 750 mc, после чего повторяет­ся два (СРДВ_3,2) или три (СРДВ_3,3) импульса, аналогичных начальным (рис. 6-35).

Затухание,т. е. постепенное снижение вызванного мышечного ответа при длительной или повторяю­щейся стимуляции нерва, характерно для действия недеполяризующих миорелаксантов (табл. 9-2). За­тухание объясняется тем, что недеполяризующие миорелаксанты уменьшают количество доступного ацетилхолина, способного высвободиться при сти­муляции нерва (блокада мобилизации ацетилхоли­на). Полноценное восстановление нервно-мышеч­ной проводимости четко коррелирует с отсутствием затухания. Так как затухание лучше выявляется при тетанической стимуляции и при стимуляции в режиме двойной вспышки, чем при TOF-режиме и повторных одиночных стимулах, то именно первые два режима предпочтительно использовать для оценки полноценности восстановления нервно-мы­шечной проводимости в конце анестезии.

Способность тетанической стимуляции усили­вать ответ на одиночный импульс получила назва­ние посттетанического облегчения. Посттетани-ческое облегчение может быть обусловлено компенсаторным увеличением мобилизации аце­тилхолина после тетанической стимуляции.

В отличие от недеполяризующего блока для

I фазы деполяризующего блока нехарактерно за­тухание при тетанической стимуляции и в TOF-режиме, не возникает и посттетанического облегчения. Однако, если доза деполяризующего миорелаксанта чрезмерно высока, качество блока изменяется — он начинает напоминать недеполя­ризующий. Этот феномен получил название

II фазы деполяризующего блока и может быть объяснен ионными и конформационными измене­ниями, возникающими при длительной деполяри­зации мышечной клетки.

ТАБЛИЦА 9-2. Вызванные мышечные ответы при электрической стимуляции периферического нерва: характеристика деполяризующего (I и Il фаза) и недеполяризующего блоков

Восстановление нервно-мышечной проводимости

Деполяризующие миорелаксанты не взаимодей­ствуют с ацетилхолинэстеразой. Из области нерв­но-мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и пече­ни под действием другого фермента — псевдохолин-эстеразы (синонимы — неспецифическая холинэс-тераза, холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер: специфические антидоты деполяризую­щего блока отсутствуют.

За исключением мивакуриума недеполяри­зующие миорелаксанты не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно-мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих ми­орелаксантов или же может быть вызвано воздей­ствием специфических антидотов — ингибиторов ацетилхолинэстеразы (гл. 10). Так как в нервно-мышечных синапсах ингибиторы ацетилхолинэс­теразы увеличивают количество доступного аце-тилхолина, конкурирующего с деполяризующими релаксантами, то они не способны устранять де­поляризующий блок. В действительности, повы­шая концентрацию доступного ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и снижая активность псевдохолинэстеразы плазмы, ингибиторы аце­тилхолинэстеразы увеличивают продолжитель­ность деполяризующего блока.

Деполяризующие миорелаксанты

Сукцинилхолин (Дитилин)

Сукцинилхолин — единственный недеполяризую­щий миорелаксант, применяемый в клинике в на­стоящее время.

Структура

Миорелаксанты подавляют нервно-мышечную проводимость благодаря сходству с ацетилхоли-ном. Так, все миорелаксанты являются четвертич­ными аммониевыми соединениями. Сукцинилхолин (синонимы — суксаметониум и диацетилхолин) состоит из двух соединенных между собой молекул ацетилхолина (рис. 9-3). Структурное сходство с ацетилхолином объясняет механизм действия, побочные эффекты и метаболизм сукцинилхолина. Из-за структурного сходства аллергия к одному миорелаксанту свидетельствует о высоком риске перекрестной аллергии к другим миорелаксантам.