Синдром дыхательных расстройств
Синдром дыхательных расстройств(СДР) – острая дыхательная недостаточность с выраженной артериальной гипоксемией, развивающаяся у детей в первые часы жизни.
Причиной развития СДР является структурно-функциональная незрелость системы сурфактанта. Клинические симптомы у детей со сроком гестации более 30 недель появляются спустя 2-8 часов после рождения: постепенное учащение дыхания, эквиваленты одышки, дыхание «трубача», звучный выдох, ретракция грудины, цианоз, левожелудочковая недостаточность, на фоне ИВЛ может возникнуть гиповолемия (генез – гипоксическое повреждение капилляров, способствующее выходу жидкости из сосудистого русла в ткани). У детей с очень низкой массой тела при рождении: разлитой цианоз на багровом фоне, вздутие грудной клетки, втяжение межреберий и западение грудины, нарушение ритма дыхания в виде приступов апноэ, парадоксального дыхания.
В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка ребенка по шкале Downes, на основании которых делается вывод о наличии и динамике РДС и необходимом объеме респираторной помощи.
Оценка тяжести СДР (модифицированная шкала Downes)
Частота дыхания в 1 мин. | Цианоз | Втяжение грудной клетки | Экспираторное хрюкание | Характер дыхания при аускультации | |
<60 | нет при 21% О2 | нет | нет | пуэрильное | |
60-80 | есть, исчезает при 40% О2 | умеренное | выслушивается стетоскопом | изменено или ослаблено | |
>80 или апноэ | исчезает при O2 > 40% | значительное | слышно на расстоянии | плохо проводится |
оценка в 3-4 балла соответствует легкой тяжести РДС,
оценка 5-6 баллов соответствует средней тяжести РДС,
оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС.
С момента появления первых симптомом РДС ребенку начинается проведение оксигенотерапии и поддерживающей терапии.
Поддерживающая терапия
Необходимо стремится, чтобы ребенок с РДС находился в нейтральной температурной среде. С этой целью используют инкубаторы и источники лучистого тепла. К этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур. До тех пор, пока ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо отдавать предпочтение внутривенному пути введения. Дети с о среднетяжелым и тяжелым РДС не должны получать энтеральное питание в первые сутки жизни. В этот период они нуждаются в проведении парентерального питания и инфузионной терапии для поддержания биохимического гомеостаза.
Респираторная терапия
Задачи респираторной терапии у новорожденных с РДС:
Поддержание артериального РаО2 на уровне 50-70 мм рт. ст. (SрО2 – 88-95%), РаСО2 – 45-60 мм рт. ст., рН – 7,25-7,4.
• Оксигенотерапия в кислородной палатке, кювезе или с помощью маски, носовых катетеров при легкой форме РДС;
• Спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (ППД) через интраназальные канюли или через эндотрахеальную трубку при среднетяжелой форме РДС и неэффективности оксигенотерапии в кислородной палатке (РаО2<60 рт.ст.или SaO2 <90% при ингаляции 60% кислородом);
• Искусственная вентиляция легких. Важно предугадать необходимость в применении ИВЛ прежде, чем состояние больного ухудшится настолько, что это станет неизбежной процедурой; Клинические критерии перевода ребенка на ИВЛ: тахипноэ более 70 в минуту, дыхание типа «качелей», втяжение уступчивых мест грудной клетки, (оценка по шкале Downes 7-10 баллов), часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией;
• Стартовые режимы ИВЛ. До начала ИВЛ на респираторе устанавливают следующие значения параметров вентиляции:
- Концентрация кислорода / FiO2 - 50-60% (0,5-0,6)
- Поток воздушно-кислородной смеси (Flow) - 5-6 л/мин
- Время вдоха (Тi) - 0,4-0,6 сек
- Время выдоха (Те) - 0,6-0,8 сек
- Частота дыхания (К) - 40-60 в 1 мин
- Соотношение времени вдохаи выдоха (Тi:Те) - 1:1,5
- Пиковое давление вдоха (РIР) - 20-25 см вод.ст.
- Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) - +3-4 см вод.ст.
Подключив ребенка к респиратору, добейтесь удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора.Через 15-20 мин после начала ИВЛ проконтролируйте газовый состав крови ребенка инвазивными или неинвазивными методами. На основании полученных результатов проведите коррекцию результатов.
Заместительная терапия экзогенными сурфактантами
Применение с лечебной целью показано недоношенным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на аппаратной ИВЛ через эндотрахеальную трубку в возрасте 2-24 часов ( Curosurf, БЛ-сурфактант).
Антибактериальная терапия
Дети с РДС составляют группу высокого риска по развитию раннего неонатального сепсиса. В связи с этим большинству новорожденным со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания показано проведение в родильном доме эмпирической антибактериальной терапии одной из 2 комбинаций: пенициллины + аминогликозиды или цефалоспорины 2 поколения + аминогликозиды.
Посиндромная терапия
Борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга, судорогами, гипербилирубинемией, острой почечной недостаточностью осуществляется по общим принципам интенсивной тераприи.
Гипербилирубинемия
Гипербилирубинемияу новорожденных бывает в двух формах: преимущестивенно неконьюгированная гипербилирубинемия и коньюгированная гипербилирубинемия.
Наиболее частые причины неконьюгированной (непрямой) гипербилирубинемиии являются:
• Несовместимость крови по системе АВО, резус-изоиммунизация (ГБН);
• Кровоизлияния (кефалогематтомы, обширные субдуральные, во внутренние органы, обширные экхимозы и др.);
• Полицитемия (фетофетальная, материнскофетальная, плацентарная трансфузия, дети от матерей с сахарным диабетом, неонатальный гипотиреоз,синдром Дауна, дети с задержкой внутриутробного развития);
• Дефект глюкоронилтрансферазы (синдром Криглера-Наджара, синдром Жильбера);
• Гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз, инфантильный пикноцитоз, дефицит пируваткиназы, Г-6-ФД)
• Желтуха от материнского молока;
• Лекарственные препараты: аспирин, сульфаниламиды, нитрофураны, окситоцин, викасол;
• Гипербилирубинемия у недоношенных детей.
Желтуха считается патологической, если она появляется в первые-вторые сутки после рождения, быстро прогрессирует и сопровождается нарушением состояния новорожденного.
Обследование: обратить внимание на наличие экхимозов, кефалогематомы, симптомов внутричерепного кровоизлияния, на интенсивность желтухи (видимая желтуха появляется при уровне билирубина свыше 51-60 мкмоль/л), наличие гепатоспленомегалии, на неврологические симптомы.
Лабораторные данные: определение группы крови и резус-фактора у новорожденного и матери, общий анализ крови у новорожденного с подсчетом ретикулоцитов (нормальный уровень гемоглобина 220-160 г/л, эритроциты – 6,0-4,5 х 1012 /л, ретикулоциты не более 10%, гематокрит 0,4-0,65), определение общего билирубина и его фракций, прямая и непрямая проба Кумбса.
Независимо от причины непрямой гипербилирубинемии консервативные методы лечения проводятся в следующем порядке:
1) комфортные условия внешней среды;
2) высокая очистительная клизма в первые часы жизни;
3) при отсутствии ГБН естественное вскармливание улучшает экскрецию билирубина;
4) режимы фототерапии:
- последовательное чередование сеансов с перерывами (2-4 ч.) на кормление и выполнение манипуляций;
- непрерывный режим при концентрации СБ до уровня критических цифр.
При неэффективности консервативной терапии и высоком риске развития ядерной желтухи, необходимо выполнить заменное переливание крови(ЗПК). ЗПК в объеме 2 ОЦК позволяет заменить 85% циркулирующих эритроцитов и в 2 раза снизить уровень билирубина в крови по сравнению с показателями до переливания. ЗПК может быть использовано для коррекции анемии. Считают, что не существует единого для всех новорожденных критического или безопасного уровня билирубина, так как проницаемость гематоэнцефалического барьера варьирует у разных детей.
Показания к ЗПК:
• В пуповинной крови уровень билирубина выше 68 мкмоль/л, гемоглобина <120 г/л;
• Темп нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л/час;
• Концентрация билирубина в сыворотке крови в первые 24 часа жизни 150-182 мкмоль/л, 48 часов – 230 мкмоль/л, 72 часа – 240-342 мкмоль/л, 96 часов –265-342 мкмоль/л;
• В общем анализе крови анемия – Hb менее 150 г/л.
При резус-конфликте для ЗПК используется комбинация одногруппной Rh – отрицательной эритромассы с одногруппной плазмой (не более 2-х дней консервации); при АВО-конфликте переливают эритроциты О(I) группы и плазму АВ(IV) в соотношении 2:1. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по группе и резус-антигенам, ЗПК проводят как при групповой несовместимости и Rh-конфликте. Если ЗПК делают при гипербилирубинемии, не связанной с изоиммунизацией, то используют кровь, совместимую по группе и резус-фактору с кровью ребенка.
Наиболее принципиальные положения проведения ЗПК:
• катетер в пупочную вену вводят на глубину не более, чем на 7 см;
• кровь должна быть подогрета до температуры, не менее 28 оС;
• отсосать содержимое желудка до операции;
• начинают процедуру с выведения 20 мл крови ребенка; операция должна быть проведена медленно, со скоростью 3-4 мл в мин., чередование выведения и введения по 20 мл крови;
• длительность проведения операции не более 3-4 часов; на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% р-ра кальция глюконата;
• после операции необходимы анализы мочи, а до и после операции необходимо определение уровня билирубина в сыворотке крови больного. Темп прироста непрямого билирубина более 6,8 мкмоль/л/час – показание к повторному ЗПК. Общий объем перелитой крови должен быть равен 2 ОЦК.
Медикаментозная терапия. Вводят иммуноглобулин с целью блокады Fс-рецепторов, что препятствует взаимодействию Аг с АТ, предотвращая или останавливая гемолиз. Используются стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения.
Возможные схемы введения иммуноглобулина:
• 1 г/кг каждые 4 часа;
• 500 мг/кг каждые 2 часа;
• 800 мг/кг ежедневно в течение 3-х дней.
Коньюгированная гипербилирубинемия – это признак нарушения функции гепатобилиарной системы. Она появляется у новорожденного ребенка в первую неделю жизни, когда непрямая гипербилирубинемия вследствие физиологической желтухи уменьшается. Она является результатом неспособности организма экскретировать уже связанный билирубин. В норме в процессе экскреции участвуют печень, желчевыводящая система и тонкий кишечник. Коньюгированная гипербилирубинемия становится клинически значимой, когда уровень прямого билирубина превышает 25 мкмоль/л или составляет более 10% общего билирубина сыворотки крови.
Причины коньюгированной гипербилирубинемии:
• Внешнепеченочная обструкция желчевыводящих путей;
• Атрезия желчевыводящих путей: с-м полисплении, трисомиии 13 и 18;
• Киста общего желчногопротока;
• Спонтанный разрыв желчного пузыря;
• Наружная компрессия желчного протока;
• Непроходимость кишечника при атрезиях, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе, мекониальных пробках, парезах;
• Генетические заболевания и нарушения метаболизма: галактоземия, с-м Дубина-Джонсона, с-м Ротора, недостаточность альфа 1-антитрипсина, возвратный холестаз с лимфатическими отеками;
• Идиопатический неонатальный гепатит;
• Инфекционные гепатиты;
• Холестаз, вызванный полным парентеральным питанием.
Коньюгированная гипербилирубинемия никогда не бывает внезапной и катастрофически нарастающей, поэтому неотложной помощи, как правило не требуется. Основными целями лечения являются улучшение оттока желчи и предупреждение недостаточного питания, гиповитаминозов, кровотечений. Важна своевременная дифференциальная диагностика и назначение этиологического лечения.
Глава III