Как выполняют временную ЭКС?

В зависимости от расположения электродов выде­ляют следующие виды временной ЭКС: эндокар-диальная, наружная, эпикардиальная и чреспи-щеводная. Лучшие результаты получены при выполнении эндокардиальной ЭКС, в ходе кото­рой электрод (применяют электроды-зонды и бал-лончиковые электроды) вводят через в/в катетер. Электрод-зонд вводят только под рентгеноскопи­ческим контролем (электронно-оптический пре­образователь). Баллончиковый электрод можно установить в правый желудочек, ориентируясь на кривую давления в правых отделах сердца. Подъем сегмента ST на внутрисердечном отве­дении ЭКГ, возникший при контакте электрода с эндокардом правого желудочка, свидетельствует о его правильном положении. Существуют моди­фикации катетера типа Свана-Ганца, имеющие дополнительный порт для электрода-зонда. Эти катетеры целесообразно использовать у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, подвержен­ных высокому риску развития полной АВ-блока-ды при установке катетера.

При наружной ЭКС клейкий электрод накла­дывают на поверхность грудной клетки. На­ружную ЭКС проводят в тех случаях, когда невозможно в приемлемые сроки наладить эндо-кардиальную ЭКС. Эпикардиальную ЭКС выпол­няют в ходе кардиохирургических вмешательств. Чреспищеводная ЭКС левого предсердия — это простая и относительно неинвазивная методика, однако она применяется только при гемодинами-чески значимой синусовой брадикардии и для устранения некоторых наджелудочковых тахи-аритмий.

После установки электроды соединяют с гене­ратором электрических импульсов, вырабатыва­ющим и передающим на электроды импульсы за­данной частоты и амплитуды. Большинство моделей генераторов воспринимают спонтанную электрическую активность сердца (чаще всего желудочков): появление спонтанной активности подавляет последующий импульс генератора. Изменяя порог чувствительности, можно прово­дить ЭКС либо в фиксированном (асинхронном) режиме, либо в режиме "demand" (увеличивая чувствительность). Минимальный ток через электрод, который деполяризует миокард, назы­вается пороговым током (обычно < 2 мА при эн-

докардиальной ЭКС). Когда электрод находится в правом желудочке, на ЭКГ регистрируется кар­тина блокады левой ножки пучка Гиса; это обус­ловлено тем, что правый желудочек деполяри­зуется непосредственно, а левый желудочек — опосредованно, не через проводящую систему, а через миокард.

Что такое двухкамерная последовательная ЭКС?

При желудочковой ЭКС часто снижается сердеч­ный выброс, поскольку при этом режиме отсут­ствует предсердная подкачка (которая обеспечива­ет 20-30 % наполнения ЛЖ). При нарушении АВ-проведения можно сохранить систолу пред­сердий, используя отдельные электроды для пред­сердия и для желудочка. Длительность интервала PQ изменяют, варьируя задержку между предсер-дным и желудочковым импульсами (обычно ее ус­танавливают в пределах 150-200 mc).

Как классифицируют кардиостимуляторы?

Кардиостимуляторы описывают с помощью пяти-буквенного кода. Первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется, вторая буква — ак­тивность какой камеры воспринимается, третья буква обозначает тип реагирования на восприни­маемую активность, четвертая буква описывает программируемость и пятая — антитахиаритми-ческую функцию (табл. 20-17). Наиболее распрос­траненные модели кардиостимуляторов — VVI и DDD (две последние буквы часто опускают).

Как оценивают работу кардиостимулятора?

Если частота собственного сердечного ритма паци­ента меньше, чем частота ЭКС в режиме "demand ", на ЭКГ должны быть видны артефакты стимуля­ции, частота которых должна соответствовать зап­рограммированной (при постоянной ЭКС — обыч­но 72/мин) или установленной (при временной ЭКС); меньшая частота указывает на разрядку ба­тареи кардиостимулятора. За каждым артефактом стимуляции должен следовать комплекс QRS (100 % захват). Более того, каждый импульс дол­жен сопровождаться пальпируемым артериаль­ным пульсом. При временной ЭКС преходящее снижение частоты стимуляции или снижение мощности стимула способны вызвать появление замещающего ритма.

Если частота собственного сердечного ритма больного выше, чем частота ЭКС, то при правиль­ной работе кардиостимулятора на ЭКГ артефакты стимуляции не должны быть видны. В этом случае

не удается оценить захват импульсов желудочком, если только не увеличить частоту ЭКС или не сни­зить частоту собственного ритма путем повыше­ния тонуса блуждающего нерва (проба Вальсаль-вы, массаж каротидного синуса). К счастью, разрядка элементов питания кардиостимулятора прежде всего влияет на восприятие активности, и только потом на выходную мощность импульса. Рентгенография грудной клетки позволяет исклю­чить механические повреждения и смещение элек­тродов. Если есть подозрение на неисправность кардиостимулятора, необходимо консультировать пациента у кардиолога.