Общие принципы лечения туберкулеза кожи

Лечение туберкулеза кожи проводится в соответствии с методическими указаниями, утвержденными МЗ СССР 12.08.1983 г. Наибольший положительный эффект дают изониазид и рифампицин (препараты 1 группы). Препаратами средней эффективности являются этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин, виомицин (II группа); умеренной эффективности ПАСК, тибон, тиоацетазон (III группа).

Изониазид (гидрозид) — белый порошок. Оптимальная су­точная доза его для взрослых 10 мг/кг, при хорошей переносимо­сти — 15 мг/кг, т е. в среднем 0,6—0,9 г. Таблетки принимают внутрь после еды 1, реже 2—3 раза в сутки (по 0,3 г). Минималь­ная суточная доза — 5 мг/кг, максимальная — 15 мг/кг. При от­рицательных реакциях на препарат дозу снижают до 5—8 мг/кг (в один прием). Такую же дозу назначают лицам, старше 60 лет, и детям. В вену капельно можно вводить 10 % раствор изониазида в дозах 10—15 мг/кг.

Производными изониазида изоникотиновой кислоты (гидро­зоны) являются: фтивазид, метазид, салюзид растворимый.

Фтивазид (ваницид, ваниллаберон, ванизид) — мелкокрис­таллический светло-желтый порошок.

Метазид состоит из двух молекул ГИНК и представляет собой белый или с кремовым оттенком кристаллический порошок (1 г метазида соответствует 950 мг изониазида).

Фтивазид и метазид медленно и не полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта. После приема внутрь изониазида концентрация активного ГИНК в крови повышается и более длительно сохраняется по сравнению с таковой фтивазида. Поэтому в лечебной практике из препаратов группы ГИНК для больных, являющихся сильными их инактиваторами, необходимо исполь­зовать изониазид.

Средние суточные дозы составляют: фтивазида для взрослых 1 —1,5 г (по 0,5 г 2—3 раза в день), для детей — из расчета 20-30 и 40 мг/кг, но не более 1,5 г; метазида для взрослых 1 г (по 0,5 г 2 раза в день), для детей — из расчета 20—30 мг/кг, но не более 1 г. Высшие дозы фтивазида и метазида для взрослых: ра­зовая 1 г, суточная 2 г. Их принимают внутрь после еды.

Салюзид растворимый (выпускается в ампулах по 1 и 2 мл, 1 г салюзида растворимого соответствует 325 мг изониазида) используется в виде 5 % раствора для парентерального, подкож­ного внутримышечного, внутривенного (капельно) введения, а также местно (обычно до 10 мл). Суточная доза не должна пре­вышать 40 мл (2 г).

ГИНК и его производные противопоказаны при эпилепсии ишемической болезни и декомпенсированных пороках сердца, в ближайшие месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, печени и почек (нетуберкулезной этиологии с нарушением их функций).

Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, производное рифамицина (рифадин, бенемицин, римактан, рифальдазин, рифампин, рифалидин, рифорал) Это кристаллический порошок, коричнево-красного цвета. При его приеме моча, мокрота, слезная жидкость окрашиваются в красный цвет. Препарат оказывает бактериостатическое дейст­вие на быстро размножающиеся и персистирующие микобактерии. По химической структуре он отличается от всех других про­тивотуберкулезных препаратов и не обладает свойством перекрестной устойчивости ни с одним из них. Принимают его в виде капсул внутрь за 30 мин до завтрака. Суточная доза для взрослых с массой тела до 50 кг — 450 мг, свыше 50 кг — 600 мг в один прием. Детям назначают из расчета 8—10 мг/кг в сутки, но не более 450 мг. Прием рифампицина взрослым в суточной дозе 900 мг и выше, особенно 1—2 раза в неделю, вызывает учащение иммуноаллергических реакций, иногда крайне тяжелых. Поэтому при прерывистом лечении взрослых его следует принимать через день в однократной суточной дозе не более 600 мг. Рифампицин необходимо назначать в сочетании (лучше тройными) с другими препаратами. Высокой туберкулостатической активностью обла­дают сочетания рифампицина с изониазидом, стрептомицином, этионамидом либо протионамидом либо этамбутолом. Рифампи­цин противопоказан при заболеваниях печени, почек, при бере­менности.

Этамбутол (диамбутол, миамбутол, амбутол, дадибутол, абутол, фармабутол, микобутол, тубетол) — белый кристаллический порошок. Наиболее чувствительны к нему микобактерии челове­ческого и бычьего видов. Этамбутол принимают внутрь однократ­но после завтрака. Оптимальная суточная доза для взрослых 25 мг/кг в один прием. Эту дозу следует применять, не снижая, на протяжении всего курса. Детям назначают из расчета 20— 25 мг/кг в сутки, но не более 1 г. Нельзя его назначать при невритах зрительного нерва и ретините, катаракте, пониженной выделительной функции по­чек из-за опасности кумуляции, а также в первом триместре бере­менности.

Этионамид — порошок желтого цвета. Обладает бактериостатической активностью в отношении микобактерии тубуркулеза, устойчивых к другим препаратам. Его принимают внутрь в таблетках после еды. Суточная доза для взрослых 0,75 г (в 3 приема по 0,25 г). При хорошей переносимости и большой массе тела дозу можно увеличить до 1 г (в 4 приема по 0,25 г). При плохой переносимости и лицам с массой тела менее 50 мг и старше 60 лет назначают по 0,25 г 2 раза в день. Суточная доза для детей опре­деляется из расчета 10—20 мг/кг, но не более 0,75 г. Рекоменду­ется постепенное (в течение 5—7 дней) повышение суточной дозы до оптимальной. Не следует давать этионамид вместе с протионамидом, тиоацетазоном, солютизоном (пере­крестная устойчивость микобактерий туберкулеза). Применение этионамида внутрь противопоказано при язвенной болезни же­лудка и 12-перстной кишки (независимо от стадии течения), га­стритах и колитах, тяжелых формах сахарного диабета, при за­болеваниях печени, при беременности.

Протионамид — порошок желтого цвета. Его можно приме­нять при язвенной болезни в стадии ремиссии. Суточная доза для взрослых 0,75 г (в 3 приема после еды). При хорошей переноси­мости и большой массе тела больного дозу можно увеличить до 1 г (по 0,5 г 2 раза в день, реже по 0,25 г 4 раза в день). Лицам, истощенным и старше 60 лет, назначают по 0,25 г 2 раза в день. Суточная доза для детей определяется из расчета 10—20 мг/кг, но не более 0,75 г. Протионамид нельзя назначать совместно с этионамидом, тиоацетазоном, солютизоном, при беременности.

Стрептомицин и его производные (стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркальциевый комплекс, дигидрострептомицина сульфат, дигидрострептомицина пантотенат) имеют вид по­рошка. Кумулируются в организме при пониженной выделительной функции по­чек. При этом усиливается токсическое действие препаратов на слуховой нерв. Стрепто­мицин и его производные вводят внутримышечно. Доза взрослым по 1 г в сутки в одной инъекции. В первые 3—5 дней лечения по 0,5 г 2 раза в день. При плохой переносимости для больных, стар­ше 60 лет и массой тела менее 50 кг, суточная доза 0,5— 0,75 г. На завершающих этапах химиотерапии целесообразно интермиттирующее (2—3 раза в неделю) введение стрептомицина в обычных суточных дозах. Детям и подросткам стрептомицин и его производные назначают из расчета 15—20 мг/кг в сутки (не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам). Запрещается одновремен­ное введение стрептомицина и его производных, а также в соче­таниях с канамицином, флоримицином, мономицином, неомицином, другими антибиотиками, оказывающими однотипное токси­ческое действие на слуховой нерв. Стрептомицин и его про­изводные противопоказаны при поражениях VIII пары черепно-мозговых нервов, заболеваниях почек, тяжелых формах гипертонической болезни, после перенесенного инфаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, облитерирующем эндартериите. Применение их ограничено при гипертиреозе, рецидиви­рующем тромбофлебите, аллергических заболеваниях, у лиц по­жилого возраста.

Пасомицин — порошок белого или желтоватого цвета. Вво­дят внутримышечно: взрослым — по 1 г в сутки в одной инъек­ции, реже — по 0,5 г 2 раза в день. Рекомендуется одновременно назначать 3—6 г ПАСК внутрь. При плохой переносимости пасо-мицина лицам старше 60 лет с массой тела менее 50 кг дозу уменьшают до 0,5—0,75 г в сутки. Детям и подросткам назначают из расчета 15—20 мг/кг в сутки (не более 0,5 г детям и 0,75 подросткам).

Стрептосалюзид — стрептомициновая соль салюзида моносу­льфата. Вводят медленно в мышцу: взрослым — по 1 г в сутки в одной инъекции, реже — по 0,5 г 2 раза в сутки. При плохой переносимости для больных старше 60 лет с массой тела менее 50 кг суточная доза не должна превышать 0,5—0,75 г. Детям и подросткам назначают из расчета 15—20 мг/кг в сутки (не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам). Противопоказания те же, что для стрептомицина и его производных.

Канамицина сульфат вводят медленно в мышцу — взрослым по 1 г в сутки в одной инъекции или по 0,5 г 2 раза ежедневно с перерывом каждый 7-й день, иногда 2—3 раза в неделю по 1 г в сутки. Суточная доза для лиц, старше 60 лет и с массой тела ме­нее 50 кг,— 0,5—0,75 г. Суточная доза для детей и подростков 15—20 мг/кг (не более 0,5 г для детей и 0,75 г для подростков). Лечение канамицином можно начи­нать не ранее чем через 10—12 дней после окончания лечения этими антибиотиками. Канамицин противопоказан при неврите слухового нерва, нарушении функции почек и печени (за исклю­чением туберкулезных поражений), беременным. Не следует его применять совместно с фуросемидом и другими диуретиками. Для внутривенного капельного введения используют канамицина сульфат, выпускаемый в готовом растворе (в ампулах). Детям канамицина сульфат вводят только внутримышечно.

Флоримицина сульфат применяют внутримышечно. Он может оказать токсическое действие при пониженной выделительной функции почек. Суточная доза для взрослых 1 г; для лиц, старше 60 лет и с массой тела менее 50 кг,— 0,5—0,75 г. Детям и под­росткам назначают из расчета 15—20 мг/кг в сутки (не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам). Вводят ежедневно по 0,5 г 2 раза в день (утром и вечером) либо по 1 г 1 раз в день в течение 6 дней подряд, на 7-й день делают перерыв на 2 дня; или в тече­ние 2—3 дней с однодневным перерывом. Флоримицин из-за ототоксичности нельзя сочетать со стрептомицином, неомицином, мономицином, канамицином и др. Противопоказан он при пора­жениях слухового нерва и выделительной функции почек.

Циклосерин — белый порошок или таблетки. Принимают пе­ред едой. Суточная доза для взрослых 0,75 г (по 0,25 г 3 раза в день). Больным старше 60 лет с массой тела менее 50 кг на­значают 0,5 г (по 0,25 г 2 раза в день). Высшие дозы для взрос­лых внутрь: разовая — 0,25 г, суточная — 1 г. Суточная доза для детей определяется из расчета 10—20 мг/кг, но не более 0,75 г. Противопоказания: органические заболевания перифери­ческой и центральной нервной системы, эпилепсия, психические расстройства, хронический алкоголизм, наркомания. С осторож­ностью назначают при неустойчивой психике, пониженной выде­лительной функции почек, сахарном диабете.

Пиразинамид — белый порошок или таблетки по 0,5 г. При­нимают после еды. Суточная доза взрослым 1,5—2 г (по 1 г 2 ра­за, иногда по 0,5 г 3—4 раза в день), для лиц, старше 60 лет и с массой тела менее 50 кг,— 1,5 г (по 0,5 г 3 раза в день); можно применять по 0,75 г 2—3 раза в сутки. Детям — по 20—30 мг/кг в сутки, но не более 1,5 г. При интермиттирующем (2—3 раза в неделю) лечении суточную дозу для взрослых увеличивают до 2—2,5 г. Комбинации пиразинамида с тиоадетазоном и ПАСК малоэффективны и токсичны. Пиразинамид противопоказан при нарушении функций печени, при подагре. С осторожностью при­меняют при язвенной болезни, сахарном диабете.

ПАСК — белый порошок, таблетки, драже, гранулы. Суточ­ная доза для взрослых 9—12 г. Принимают через 1,5—1 ч после еды 3—4 раза в день, запивая молоком, щелочной минеральной водой, 0,5—2 % раствором питьевой соды. Детям назначают 150—200 мг/кг в сутки, но не более 8—10 г. Сравнительно эф­фективнее и лучше контролируется одноразовый прием суточной дозы ПАСК. Препарат противопоказан при заболеваниях печени, почек, амилоидозе внутренних органов, язвенной болезни, га­стритах, колитах, микседеме, декомпенсации сердечно-сосудис­той деятельности, при нарушениях водно-солевого обмена. С осторожностью его назначают при гипофункции щитовидной железы.

БЕПАСК — белый порошок или таблетки по 0,5 г. Назначают его больным, у которых ПАСК вызывает диспептические рас­стройства, а также при необходимости введения в организм ионов кальция. Суточная доза 9—12 г.

Тиоацетазон — светло-желтый порошок или таблетки. Прини­мают после еды. Суточная доза для взрослых 0,1—0,15 г (по 0,075 г 2 раза в день, иногда по 0,05 г 2—3 раза в день), для лиц, старше 60 лет и с массой тела менее 50 кг,— 0,1 г (по 0,05 г 2 ра­за в день), для детей — 0,5—1 мг/кг (не более 0,05 г в сутки).

Сочетания тиоацетазона с ПАСК и пиразинамидом малоэффек­тивны и токсичны. Назначать тиоацетазон вместе с салютизоном, этионамидом и протионамидом запрещается в связи с перекре­стной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Нельзя прини­мать тиоацетазон также с амидопирином, барбитуратами, суль­фаниламидами, ртутными и йодистыми препаратами. Тиоацета­зон противопоказан при нарушениях функций печени и почек, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, кроветворных орга­нов, центральной нервной системы, сахарном диабете, аллергиче­ских состояниях. Назначать его детям следует с осторожностью и ограниченно.

А. Г. Хоменко (1989) указывает, что при одновременном по­ражении кожи и легких (или лимфоузлов) наиболее рациональ­ным методом лечения следует признать назначение рифампицина (суточная доза 0,45—0,6 г) в комплексе с изониазидом (0,6 г) однократно, этамбутола (20 мг/кг массы тела, т. е. 1,2—1,6 г в сутки) — в один или в 3 приема. Курс лечения не менее 6 месяцев (в некоторых случаях 9—12 месяцев) с последующим назначени­ем 2—3-месячного курса химиотерапии (изониазид и этамбутол) 2 раза в год на протяжении 2 лет в осенне-весенний период. Та­кое же лечение целесообразно проводить и при туберкулезе кожи без органных поражений. При ограниченных поражениях кожи ле­чение можно проводить по другой схеме, включающей изониазид, стрептомицин, этамбутол или изониазид и рифампицин. Курс ле­чения не менее 6 месяцев. Химиотерапию нужно сочетать с назна­чением патогенетических средств, в частности иммуностимулято­ров (Т-активин, тималин и др.). Важное место в лечении должна занимать гипосенсибилизирующая или гормональная терапия. Однако кортикостероидные препараты (преднизолон, метипред и др.) должны обязательно сочетаться с иммунокорректорами.