Основные клинические проявления орл
1. Сердце: кардиалгия, тахи- или брадикардия, аритмия, одышка; изменение громкости и тембра сердечных тонов, появление сердечных шумов; изменение границ сердца; высокая динамичность аускультативной картины; формирование пороков сердца.
2. Полиартрит: преимущественное поражение крупных и средних суставов; острое начало; боль, отек, покраснение, повышение местной температуры, резкое нарушение функций; миграция поражений с одной группы суставов на другую («летучесть», симптом лестницы); доброкачественность, быстрая положительная динамика на фоне проводимой патогенетической терапии. Больной точно укажет на начало заболевания. Симптом «простыни» - усиление болей при соприкосновении→через 6-8 недель регрессия.
З. Малая хорея: хореические гиперкинезы; мышечная гипотония; статокоординационные нарушения; сосудистая дистония; психопатологические явления. Начинается с изменения поведенческих реакций в 15-17 лет- плаксивость, раздражительность, изменение почерка→наказывают родители→хаотич.подергивания рук и ног непроизвольные→засыпает и все проходит→потом склерозирование→невролог
4. Кольцевидная эритема.
5. Ревматические узелки.
6. Лихорадка (от субфебрильных цифр до гипертермии).
Острая ревматическая лихорадка. Принципы лечения. Диспансеризация. Профилактика.
ОРЛ - системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и сосудов, развивающееся у предрасположенных к нему лиц молодого возраста (7-15 лет) и связанное с очаговой носоглоточной инфекцией бета-гемолитическим стрептококком группы А.
ОРЛ - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани, развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом, детей и подростков (7-15 лет)
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ - Госпитализация, постельный режим 2-3 недели, диета с ограничением соли и углеводов;
1. Этиотропная (антимикробная) терапия; - антибиотики (при хрон.очагах инфекции), санация от β-гемолитического стрептококка группы А: посусинтетические пенициллины. Лечение 10-14 дней.
2. иммуносупрессия НПВС,ГК
- Патогенетическая (противовоспалительная) терапия;
- Симптоматическая терапия;
Лечение хореи – излечение – частое нахождение в спящем состоянии. Транквилизаторы (дневные, ночные)
- Терапия застойной сердечной недостаточности
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ - Бензилпенициллин 1,5 - 4 млн ЕД в сутки в/м в 4 введениях в течение 10 дней; для детей суточная доза составляет 400-600 тыс.ЕД.
- При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды или линкозамиды
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ - При остром течении, с ярким или умеренно выраженным кардитом, полисерозитами, махй или умеренной степенью активности: - преднизолон.
В остальных ситуациях - диклофенак до полной нормализации тестов воспаления (3-5 мес.)
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ – КАРДИОПРОТЕКТОРЫ, АНАБОЛИКИ И ДР.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (лечение тонзиллофарингита) - Амоксициллин, Азитромицин, Кларитромицин, Рокситромицин, - закаливание, правильное питание, адекватное лечение инфекций, своевременный прием а/б
ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ТОНЗИЛЛИТЕ: В ТЕЧЕНИЕ 10 ДНЕЙ – Амоксиклав, Клиндамицин, Линкомицин,иЦефуроксим/аксетил
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА - Для больных, перенесших ОРЛ без кардита не менее 5 лет – пролонгированные формы а/б – бицилин, экстенциллин.
Для больных, перенесших ОРЛ (первичную или повторную атаку) с поражением сердца - бензатин бензилпенициллин (экстенциллин) - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед. более 5 лет.
Полное лечение 8-12 мес (актив.лечение+поддерживающая терапия)
2 мес – в стационаре, 4 мес – амбулаторно, 2 мес – санитарно-курортное лечение.
Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез, классификация. Диагностика. Дифференциальный диагноз с острой ревматической лихорадкой. Принципы лечения инфекционного эндокардита.
ИЭ - полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда, вызванное различными патогенными миокроорганизмами, сопровождающееся ТЭ, системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма
ЭТИОЛОГИЯ- Грамположительные И Грамотрицательные бактерии, Бактериальные коалиции, L-формы, Грибы, Риккетсии, Вирус
ПАТОГЕНЕ3 ИЭ
1. ↓ общей резистентности организма, факторов иммунологической защиты.
2. Наличие очагов хр. инфекции в организме, преходящая бактериемия при инвазивных медицинских манипуляциях - диагностических и лечебных, особенно стоматологические процедуры.
3. Врожденные, приобретенные дефекты клапанов сердца, нарушение внутрисердечной гемодинамики – ↑ скорости, появление турбулентности трансклапанного потока крови.
Механическое повреждение эндотелия клапанов.
Отложение тромбоцитов и фибрина на поврежденных участках эндокарда.
Адгезия и колонизация патогенных бактерий в фибрино-тромбоцитарных массах (при бактериемии).
Воспаление эндокарда, формирование микробных вегетаций, разрушение клапанов.
Развитие тромбоэмболических осложнений и инфарктов в органах и тканях; любыеметастазы в различные органы с образованием абсцессов и других воспалительно-гнойных осложнений, иммуно-воспалительных поражений многих органов.
Классификация Клинико-морфологическая:первичныи ИЭ (черногубовская форма), возникающий на неизмененных клапанах сердца;
- вторичныи ИЭ - развивается на фоне существующей патологии клапанов сердца или крупных сосудов.
По этиологическому фактору: стрептококковый, стафилококковый, энтерокковый, вирусный и т.д.;
По течению заболевания:острый, длительностью менее 2 мес;
- подострый, длительностью более 2 мес;
- хроническое рецидивирующее течение возможно в исключительных случаях при ошибках в диагностике и лечении.
Особые формы ИЭ. Больничный ИЭ: ИЭ протезированного клапана;
- ИЭ у лиц с электрокардиостимулятopoм;
- ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
- ИЭ у лиц, находящихся на прогpaммном гемодиализе.
ИЭ у наркоманов.
ИЭ у лиц пожилогo и старческого возраста (марантический).
Для диагностики ИЭ применяют следующие лабораторные исследования: 1. Ведущее значение имеет бактериологическое исследование крови, проводимое не менее 3-х раз – с интервалом в 15 – 20 мин и забором крови из разных вен в количестве не менее 10 мл на каждую венепункцию. Соотношение объектов крови и среды – 1:10;
2. общий анализ крови (СОЭ повышена более чем у 90% больных ИЭ, нормальную СОЭ при ИЭ обычно обнаруживают только у больных с СН; умеренная нормоцитарная нормохромная анемия отмечается в 70-90% случаев, лейкоцитоз - в 10-30% случаев); тромбоцитопения;
3. биохимический анализ крови (повышение уровня креатинина выявляют у10-30% больных ИЭ, показателей острой фазы воспаления – СРП, серомукоид и др.);
4. обнаружение в крови ревматоидного фактора (у 50% больных);
5. определение титров ЦИК (ЦИК в высоком титре обнаруживают у 65-100% больных, под действием лечения ЦИК исчезают );
6. электрофорез белков сыворотки (диспротеинемию - повышенный уровень γ-глобулинов, реже γ2-глобулинов - встречают у большинства больных ИЭ);
7. определение уровней иммуноглобулинов и комплемента (гипокомплементемию обнаруживают в 5-40% случаев, в особенности при диффузном гломерулонефрите );
8. общий анализ мочи (у 50-65% больных возможна протеинурия, у 30-50% больных – микрогематурия)
РЕКОМЕНАУЕМЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - ЭхоКГ, ТТ-ЭхоКГ, ЧП-ЭхоКГ. Рентгенографии органов грудной клетки.
УЗИ и КТ органов брюшной полости - выявление инфарктов, абсцессов
КТ и МРТ головного мозга (при признаках эмболии)
Радионуклеидное исследование – 111 In, 67 Ga, 99mTc, меченные изотопами аутолейкоциты, моноклональные антилейкоцитарные антитела
ЭКГ – нарушения ритма, проводимости, признаки мокардита, ишемии, повреждения, некроза миокарда – в динамике.
Диагностически критерии ИЭ -DUKE
Большие критерии: 1) положительная гемокультура из 2 раздельных проб крови типичных возбудителей инфекционного эндокардита (Str. viridaпs, Str.bovis, НАСЕК- группа: Haeтophilus spp., Actiпobacilus actiпiтycet., Cardiobacteriuт hoт., Eikeпella spp., Кiпgella kiпgae, а также внебольничные штаммы S. aureus, Eпterococcus при отсутствии гнойного очага), взятых с интервалом 12 ч, или во всех 3, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых с более чем часовым интервалом
2) эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность
Малые критерии: 1) предшествующее поражение клапанов
2) внутривенная наркомания 3) лихорадка выше 38 ос
3) сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина, иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
5) положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции в отсутствии микроорганизма, вызывающего ИЭ.
6) эхокардиографические признаки, характерные для инфекционного эндокардита, но не соответствующие большим критериям – разрыв хорд, ВПС
Инфекционный эндокардит считается достоверным,если представлены 2 больших критерия, или1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев
Инфекционный эндокардит считается возможным,когда нет полного набора признаков, как при достоверном инфекционном эндокардите, но есть признаки, не исключающие заболевание – 1 большой и 1 малый критерий или 3 малых.
Инфекционный эндокардит исключен, если: доказан альтернативный диагноз, объясняющий проявления, типичные для инфекционного эндокардита
симптомы, напоминающие эндокардит, исчезли после 4 дней или менее антибактериальной терапии
отсутствовали морфологические признаки инфекционного эндокардита на операции или вскрытии.
ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОТДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ОТ РЕВМАТИЗМА –Ознобы, Увеличение селезенки. Положительная гемокультура. Лихорадка выше 380С. Узелки Ослера и кожные васкулиты. Вегетации на клапанах. Анемия. Повышение щелочной фосфатазы нейтрофилов.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Госпитализация
Антимикробная терапия (эмпирическая, затем этиотропная, с определением МПК и МБК)
Иммунотерапия
Коррекция нарушений системы гемостаза .
Детоксикация: лечебный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, ГКС
Хирургическое лечение. Частота хирургического вмешательства при ИЭ зависит от своевременности диагностики, наличия: осложнений и вида возбудителя. Так, в протезировании клапанов нуждаются около 17% больных стрептококковым ИЭ и 50-70% больных стафилококковым ИЭ.
прогрессирующая СН, развитие приступов сердечной астмы, появление периферических отеков, развитие острой аортальной или митральной недостаточности;
неэффективность антимикробной терапии, а также формирование абсцесса фиброзноro кольца или миокарда;
ИЭ протезированноro клапана, особенно ранний ИЭ механического клапана;
Подострый инфекционный эндокардит. Клинико-лабораторные и инструментальные критерии диагностики. Роль ультразвукового метода диагностики инфекционного эндокардита. Принципы лечения. Профилактика.
ИЭ - полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда, вызванное различными патогенными миокроорганизмами, сопровождающееся ТЭ, системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма