Общая характеристика заболевания

Еще в XIX веке невропатологи отмечали, что инсульт в левом полушарии сопровождается пониженным, тоскливым настроением больного, тогда как при инсульте в правом, напротив, наблюдается повышенное настроение, эйфория и гипомания, иногда с неадекватным поведением и дурашливостью. Это указывает на связь левого полушария с положительными эмоциями, а правого — с отрицательными. В то же время нейрофизологическая картина нарушений при так называемой «эндогенной» депрессии, то есть не связанной с какими-либо внешними факторами — нарушениями органического характера, явными стрессами, — гораздо более сложна. При депрессии, в отличие от шизофрении — повышенная активация правого переднего коркового квадранта сочетается с пониженной активацией правого заднего квадранта; в левом полушарии имеют место обратные взаимоотношения. Как уже отмечалось, это можно объяснить с тем, что депрессия связана с дисфункцией эволюционно более древних структур — лимбической системы и старой коры.

Этиология депрессии, так же как и шизофрении, остается неизвестной. Большую роль в развитии депрессии играют, по-видимому, нарушения регуляции системы биогенных аминов. Главными отличительными признаками депрессии являются нарушение настроения и аффекта, причем настроение характеризует внутреннее эмоциональное состояние, а аффект — его внешнее выражение.

Расстройства настроения представляют собой группу клинических состояний, характеризующихся нарушением настроения, потерей способности контролировать свои аффекты и субъективным ощущением тяжелых страданий. У больных с депрессивным настроением отмечается снижение энергичности и интереса к жизни, чувство вины, они испытывают трудность при необходимости сосредоточиться, теряют аппетит и высказывают мысли о смерти и самоубийстве. Больные с приподнятым настроением обнаруживают экспансивность, полет идей, у них наблюдается уменьшение времени сна, повышение самооценки и наличие грандиозных идей. Часто, но не всегда, приступы депрессии сочетаются с приступами мании, а иногда наблюдаются и смешанные формы. Однако наиболее характерными являются приступы «чистой» или так называемой униполярной депрессии.

Сведения о депрессиях сохранились с древних времен и описаны в Ветхом завете (история короля Саула) и «Илиаде» Одиссея (рассказ о самоубийстве Айякса). Эмиль Крепелин в 1896 г., использовав знания французских и немецких психиатров, создал концепцию маниакально-депрессивного психоза, включающую критерии, большинство из которых используется психиатрами и в настоящее время для определения диагноза. Отсутствие дефекта личности и злокачественного течения при маниакально-депрессивных психозах позволило отдифференцировать их от шизофрении.

Исследование эмоциональных и когнитивных

Функций при депрессии методом вызванного

Потенциала (ВП) мозга

У больных депрессией не обнаружено значительных нарушений когнитивных функций; в значительно большей степени, как это показано в исследованиях, использующих регистрацию ВП мозга, отмечаются нарушения внимания [Burkhart, Thomas, 1993]. Важным методом для исследования этого заболевания является изучение распознавания эмоций [Михайлова с соавт., 1994].

При исследовании ВП мозга, получаемых на выигрыш и проигрыш мяча при игре в видеотеннис, было показано, что у здоровых важную роль в организации положительных эмоций играет активация левого полушария, а отрицательных — правого: в первом случае отмечалась более выраженная активация левого полушария, во втором — правого. При этом особенно важно, что активность передних и задних отделов каждого из полушарий в обоих случаях изменяется однонаправленно [Курницкая, 1987]. У больных депрессией картина межполушарных отношений как при успешном, так и при неудачном завершении деятельности одинакова и характеризуется отсутствием однонаправленных сдвигов биопотенциалов передних и задних отделов полушарий при формировании реакций на эмоционально значимые события. Таким образом, разобщенность между передними и задними отделами мозга, определяемая по уровню их активации, играет важнейшую роль в патогенезе депрессии.

Эта разобщенность между передними и задними отделами мозга, которую мы назвали «поперечной функциональной блокадой», была в дальнейшем прослежена в исследовании соматосенсорного ВП [Стрелец, 1989]. Испытуемым предъявляли стимулы трех типов (стимулировали правую руку, левую руку и обе руки одновременно), и они должны были осуществлять выбор реакции из трех альтернатив. На стимуляцию правой руки следовало отвечать нажатием кнопки левой рукой, на стимуляцию левой руки — нажатием кнопки правой рукой, на стимуляцию обеих рук одновременно — не нажимать ни на одну из кнопок. Было исследовано две группы испытуемых — группа здоровых людей и группа больных депрессией в возрасте от 20 до 40 лет. У всех больных был диагносцирован депрессивный синдром длительностью от одного года до трех лет.

В состоянии больных отмечалось снижение настроения, подавленность с чувством тоски разной интенсивности и моторная заторможенность. У них также имела место идеаторная заторможенность с плохой сообразительностью и невозможностью сосредоточить свои мысли.

ВП регистрировали на первые и последние 200 стимулов (в начале и в конце стимуляции) обоих полушарий от передних, лобных и задне-ассоциативных, соматосенсорных областей.

У здоровых лиц в начале стимуляции отсутствовали достоверные различия между амплитудой поздних волн ВП в соматосенсорных и лобных областях. Это позволяет считать, что биопотенциалы данных областей характеризовались определенным сходством или синхронностью.

В конце стимуляции амплитуда волны Р₃₀₀ достоверно понижалась в обеих соматосенсорных областях, то есть поздняя часть ВП как бы сдвигалась в негативную сторону. Аналогичное изменение в лобных областях отсутствовало. Эта относительная негативация характеризует рассогласование активирования передних и задних мозговых отделов, что сопровождается ухудшением качества деятельности: время реакции и число ошибок увеличивается.

У больных депрессией в начале стимуляции в левой соматосенсорной области амплитуда всех положительных волн ВП была достоверно снижена по сравнению с нормой. Таким образом, негативация ВП (по волне Р₃₀₀) левой соматосенсорной области, имевшая место в норме лишь после длительной стимуляции, у больных наблюдалась уже в начале стимуляции в процессе решения задачи по выбору из трех альтернатив, причем она охватывала и более раннюю часть ВП. Аналогичного снижения амплитуды волны Р300 в лобных областях у них не было, в результате чего обнаруживалось нарушение сходства между волной Р₃₀₀ в лобных и проекционных областях. Обращает на себя внимание тот факт, что эти патологические изменения были выражены у больных именно в левом полушарии, которое в норме связывается с положительными эмоциями.

После длительного периода стимуляции у больных, у которых уже в самом начале стимуляции отмечалась некоторая негативация по сравнению с нормой ВП левой соматосенсорной области, дальнейшего усиления этой негативации больше не наблюдалось.

Негативация вызванной активности, наблюдавшаяся у здоровых в конце стимуляции, по-видимому, является нейрофизиологическим выражением процесса утомления в результате монотонной деятельности, требующей, однако, активного внимания. Наличие подобной негативации у больных депрессией уже в начале стимуляции указывает на некоторое сходство нейрофизиологических механизмов этого заболевания с функциональным состоянием здорового мозга при утомлении. Отсутствие же дальнейшей негативации вызванной активности у больных в процессе выполнения деятельности по выбору из трех альтернатив сопоставимо с отсутствием у них клинических признаков утомления. Напротив, в конце исследования у них отмечалось значительное улучшение психического состояния: уменьшение тоски и тревоги, повышение настроения, улучшение в идеаторной сфере — повышение способности сосредоточиться, сконцентрировать внимание, хотя это наблюдалось на фоне некоторой физической усталости. Больные отмечали, что «голова стала яснее», более четко и дифференцированно воспринимали окружающее, повышалась активность мыслительных процессов и эмоциональных реакций. Улучшались также показатели качества деятельности, которые, однако, оставались сниженными по сравнению с нормой. Таким образом, под влиянием длительной стимуляции, сочетающейся с ответной деятельностью, у больных депрессией наблюдалась некоторая нормализация функционального состояния мозга.

По-видимому, большую роль в этой нормализации играет тот факт, что после длительной стимуляции у них исчезает «блокада» между передними и задними областями мозга левого полушария в интервале, соответствующем волне Р₃₀₀, что, возможно, облегчает развитие взаимосвязи и обмена импульсацией между этими областями и улучшает качество деятельности.

Представляет значительный интерес, что после длительной стимуляции у депрессивных больных функциональная блокада ослабевает, что способствует облегчению взаимосвязей и обмена импульсацией между ними, а также, по-видимому, обусловливает улучшение психического состояния больных. Это позволяет рекомендовать метод сенсорной стимуляции в сочетании с активной деятельностью как вспомогательный метод лечения больных депрессией.

21.4.3. Картирование спектральной