Функциональная анатомия

С точки зрения классической анатомии печень разделяется на правую и левую долю серповидной связкой.Правая доля крупнее, на ее задненижней поверхности выделяют две дополнительные ма­ленькие доли — хвостатую и квадратную.С точки зрения хирургической анатомии деление печени осуществляется в соответствии с ее кровоснабже­нием. Согласно этому подходу, граница между пра­вой и левой долей определяется местом бифурка­ции печеночной артерии и воротной вены (ворота печени),серповидная связка разделяет левую долю на медиальный и латеральный сегменты, а всего в печени выделяют восемь сегментов.

Печень состоит из 50 000-100 000 отдельных анатомических единиц, называемых дольками.Дольки построены из печеночных пластинок ("ба­лок"), радиально расположенных вокруг централь­ной вены(рис. 34-1). Печеночные пластинки состо­ят из гепатоцитов. Каждую дольку окружает от че­тырех до пяти портальных трактов.В портальных трактах проходят печеночные артериолы, порталь­ные венулы, желчные канальцы, лимфатические сосуды и нервы. Ацинус,в отличие от дольки, явля­ется функциональной единицей печени. В середине ацинуса находится портальный тракт, на перифе­рии его расположены центральные вены. Клетки, прилежащие к портальному тракту (зона 1), хоро­шо оксигенируются, а клетки, расположенные вблизи центральных вен (зона 3), получают мень­шее количество кислорода и поэтому более чувст­вительны к гипоксии.

Кровь из печеночных артериол и портальных венул смешивается в синусоидах,которые располага­ются между печеночными пластинками и выполня­ют роль капилляров. Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками и макрофагами(синоним: клетки Купфера). Между синусоидами и гепатоцитами располагается пространство Диссе.Отток крови от печеночных долекосуществляется по центральным венам, которые, сливаясь, формиру­ют печеночные вены (правую, среднюю и левую), впадающие в нижнюю полую вену (рис. 34-2). От­ток венозной крови от хвостатой доли осуществля­ется по отдельным венам.

Желчные канальцыначинаются между гепато-цитами в пределах каждой пластинки и, соединя­ясь, образуют желчные протоки.В пластинках формируется также обширная сеть лимфатических

протоков, которые непосредственно сообщаются с пространством Диссе.

Иннервация печени осуществляется симпатиче­скими (Т6-Т11) и парасимпатическими нервными волокнами (правый и левый блуждающие нервы), а также волокнами, отходящими от правого диафраг-мального нерва. Некоторые вегетативные волокна до образования печеночного сплетения вначале пе­реключаются на нейронах чревного сплетения, в то время как другие достигают печени в составе внут­ренностных нервов и ветвей блуждающего нерва. Большинство чувствительных афферентных воло­кон проходит в составе симпатических нервов.

Сосудистые функции печени

Регуляция печеночного кровотока

В норме печеночный кровотоку взрослых со­ставляет около 1500 мл/мин; 25-30% его обеспечи­вается печеночной артерией и 70-75% — воротной веной (рис. 34-2). Потребность печени в кислороде на 45-50% удовлетворяет печеночная артерия, на оставшиеся 50-55% — воротная вена. Давление в печеночной артерии равно системному АД, в то время как давление в воротной вене < 10 мм рт. ст. Насыщение гемоглобина кислородом в крови во­ротной вены составляет 85%. Общий печеночный кровоток (печеночная артерия + воротная вена) со­ставляет 25-30% сердечного выброса. Кровоток в печеночной артерии зависит от постпрандиаль-ных метаболических потребностей, т.е. ауторегули-руется (постпрандиальный период — это период после приема пищи — прим. пер.). Кровоток в во­ротной вене зависит от кровотока в ЖКТ и селезен­ке. Хотя ауторегуляция кровотока в печеночной ар­терии может не играть значимой роли во время го­лодания, существует взаимосвязанный, хотя и несколько ограниченный механизм регуляции, так что снижение кровотока в одной системе (печеноч­ной артерии или воротной вене) приводит к ком­пенсаторному увеличению в другой.

В стенке печеночной артерии расположены А1-ад­репорецепторы (их стимуляция вызывает вазоконст-рикцию), а также В2-адренорецепторы и дофаминер-гические (D1) рецепторы (их стимуляция вызывает вазодилатацию). В стенке воротной вены имеются только А1-адренорецепторы и D1-рецепторы. Актива­ция симпатической нервной системы вызывает спазм печеночной артерии и брыжеечных сосудов, что при­водит к снижению печеночного кровотока.

Емкостная функция

Низкое сопротивление в печеночных синусои­дах позволяет обеспечить относительно большой кровоток через воротную вену, хотя давление в ней невысоко (7-10 мм рт. ст.). Следовательно, неболь­шие изменения тонуса и давления в печеночных ве­нах оказывают значительное влияние на объем кро­ви в печени, что позволяет ей выполнять функцию резервуара крови.

В норме объем крови в печени составляет 450 мл (почти 10% ОЦК). При кровотечении давление в печеночной вене снижается, что вызывает перемещение крови из печеночных вен и синусоидов в центральное венозное русло и позволяет увеличить ОЦК на 300 мл. Повышение ЦВД при застойной сердечной недостаточности передается на печеночные вены и влечет за собой скопление крови в пе­чени. Таким образом, ценой венозного застоя в печени из кровотока может удаляться до 1 л крови.

Детоксикационная функция

Клетки Купфера, выстилающие стенки синусоидов, являются частью системы мононуклеарных фагоцитов (устаревшее название — ретикулоэндотелиальная система). Клетки Купфера обладают способностью к фагоцитозу, переработке антиге­нов (что является одной из фаз иммунного ответа), а также к образованию различных белков, ферментов, цитокинов и других медиаторов. Благодаря фагоцитарной активности клетки Купфера удаляют кишечные бактерии и нейтрализуют эндотоксины, поступившие в кровь из кишечника. Остатки разрушенных клеток, вирусы, белки и различные частицы, находящиеся в крови, также подвергаются фагоцитозу.