Патофизиология аденогипофиза
С точки зрения патофизиологии, патологию гипофиза можно представить в виде гипофункции (парциальный, реже тотальный гипопитуитаризм, или пангипопитуитаризм), и гиперфункции (гиперпитуитаризм, питуициты – клетки нейрогипофиза). В структуре пангипопитуитаризма чаще преобладает дефицит СТГ и АКТГ (соответственно, гипофизарные карликовость и гипокортицизм).
I. Тотальный гипопитуитаризм(пангипопитуитаризм). В это понятие входят: гипоталамо-гипофизарная недостаточность, синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) и болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия). Вне зависимости от природы повреждения речь идет о гибели большинства клеток гипофиза, в результате чего наблюдается его атрофия, сморщивание и склерозирование и, как следствие, уменьшается или полностью подавляется продукция тропных гормонов – формируется вторичная гипофункция щитовидной железы (гипотироз), надпочечников (гипокортицизм), половых желез (гипогонадизм). Если в патологический процесс вовлекаются нейрогипофиз или ножки гипофиза, снижается выработка вазопрессина, и развивается несахарный диабет. Пангипопитуитаризм постоянно сопровождается (1) полигормональной недостаточностью гипофиза, (2) нейросоматическими и (3) психическими нарушениями.
В классическом варианте болезни Симмондса наблюдаются трофические расстройства (анорексия, потеря веса, истощение, атрофия мышц, уменьшение в объеме внутренних органов, ломкость и выпадение волос, атрофические процессы в костной ткани, остеопороз и выпадение зубов). Нарушаются функции органов жизнеобеспечения: сердечно-сосудистой системы (брадикардия и гипотензия), ЦНС (вялость, сонливость, адинамия, снижается умственная и физическая активность), сексуальной сферы (нарушения функций половых желез и органов, потеря либидо, алопеция лобка и подмышечных впадин). Тяжесть заболевания в значительной мере определяется степенью нарушения функции надпочечников, т.е. состоянием гипокортицизма. Нередко наблюдается картина прогерии– преждевременного развития внешних признаков старения.
В этиологии болезни Симмондса, как и гипоталамо-гипофизарной недостаточности, могут фигурировать множество экзогенных и эндогенных факторов, ведущих к гибели до 90% всех клеток гипофиза (травмы, инфекции, интоксикации, последствия хирургического вмешательства на гипофизе, аденома передней доли гипофиза, послеродовый некроз, нарушения кровообращения и т.п.).
Патогенез болезни Симмондса, в частности кахексии, определяется сочетанным поражением ядер вентролатерального гипоталамуса. Сам по себе гипопитуитаризм без гипоталамических нарушений к кахексии не ведет и может даже сопровождаться ожирением. Известное значение при гипоталамо-гипофизарной форме кахексии имеет и вторичная надпочечниковая недостаточность. Финалом болезни Симмондса является развитие гипофизарной комы, патогенетической основой которой является гипокортицизм и гипотироз. По мере углубления комы отмечаются адинамии, ступор, гипогликемия, гипонатриемия, гипотермия, судороги.
Синдром Шихена, или хронический послеродовый пангипопитуитаризм, связан с нарушениями кровообращения в передней доле гипофиза, чаще всего в связи с послеродовыми геморрагиями, ДВС-синдромом, шоком или коллапсом. В результате ишемии и гибели до 60% всех клеток аденогипофиза запускается аутоиммунный процесс и развивается аутоиммунный гипофизит. В клинической картине преобладают симптомы дефицита ГТГ, ТТГ и АКТГ (гипофизарные гипогонадизм, гипотироз и гипокортицизм).
II. Парциальный гипопитуитаризм.В данную категорию патологии обычно относят гипофункцию желез-мишеней для АКТГ, ГТГ, ТТГ и СТГ – гипокортицизм, гипогонадизм, гипотироз, которые обсуждаются в соответствующих главах книги. Здесь же речь пойдет о гипофизарном нанизме.
Гипофизарный нанизм (синонимы – карликовость, наносомия, микросомия) развивается при абсолютном и относительном дефиците соматотропного гормона (СТГ), в связи с нарушениями гипоталамической регуляции гипофиза, аденогипофиза, дефектами синтеза СТГ, потерей тканевой чувствительности к СТГ, снижением выработки соматомединов (инсулиноподобных ростовых факторов – ИРФ-I и ИРФ-II). Последние синтезируются в печени, содержатся в крови и являются необходимыми посредниками в ростовой активности СТГ. Соматомедины обеспечивают включение сульфатов в хрящевую ткань. Например, патогенез низкорослости у африканских пигмеев, средний рост которых достигает 135 см (синдром Ларона), связан с дефицитом ИРФ-I.
Большинство форм гипофизарного нанизма относится к генетическим заболеваниям. У многих больных нарушения не ограничиваются только патологией секреции СТГ и чувствительности к нему, но распространяются и на другие тропные гормоны. Это определяет различные сочетания эндокринных и обменных нарушений. Чаще всего расстраивается секреция тиротропина и гонадотропинов. Секреция АКТГ нарушается реже.
Основное, ведущее проявление гипофизарного нанизма – значительное отставание в росте и физическом развитии. Классическим подходом в оценке нанизма является ростовый показатель: для женщин – 120 см, для мужчин – 130 см и ниже. Самой низкорослой женщиной считается голландка П. Мастерс (рост 59 см, вес 4 кг), самым низкорослым мужчиной – доминиканец Н. де ля Росса (рост 72 см, вес 6,8 кг). В большинстве случаев интеллект не нарушен. Спланхнометрические показатели (размеры внутренних органов) уменьшены – спланхномикрия. Функциональных отклонений внутренних органов не описано, за исключением систем, находящихся в прямой зависимости от эндокринной системы. Так, например, половые органы в большинстве случаев недоразвиты, отсутствуют менструации, слабо выражены вторичные половые признаки, снижено либидо. Довольно часто имеется клиника гипотироза, в менее выраженной степени проявляется надпочечниковая недостаточность.
III. Парциальный гиперпитуитаризм. Гигантизм и акромегалия. Эти заболевания имеют общие этиопатогенетические корни, но различные онтогенетические периоды развития. При этом гигантизм после завершения периода физиологического (пропорционального в высоту и ширину) роста, т.е. после окостенения эпифизарных хрящей, нередко переходит в акромегалию.
Этиология заболевания до конца не ясна. Описаны случаи семейного характера болезни, но в большинстве случаев развитие данной патологии носит спорадический характер. Характерным признаком заболевания является повышение секреции гормона роста, но у 5-8 % больных находят нормальный или слегка повышенный уровень СТГ. В этом случае интенсивность роста объясняется либо увеличением активной фракции гормона, либо повышением содержания соматомединов (инсулиноподобные ростовые факторы – ИРФ-1, ИРФ-2 и даже сам инсулин).
Таким образом, причинами усиления роста в молодом возрасте могут быть (1) первичная патология гипоталамуса или вышележащих отделов ЦНС, которые стимулируют выработку соматолиберина и СТГ, (2) вторичная гиперплазия эозинофильных клеток аденогипофиза, (3) первичная опухоль гипофиза (эозинофильная аденома, или соматотропинома) с усиленной продукцией СТГ, (4) увеличение в крови соматомединов или нарастание их активности, (5) повышение чувствительности тканей к СТГ и соматомединам, и, наконец, (6) эктопические опухоли, секретирующие СТГ (соматотропинома) или соматомедины (из тканей легкого, желудка, кишечника, яичника).
Патологическим считается рост выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин (самым высоким мужчиной был Ф. Махов – рост 285 см, вес – 182 кг, небезынтересно отметить, что наш царь-реформатор Петр I имел рост 204 см). При гигантизме размеры внутренних органов увеличены пропорционально росту (спланхномегалия). Функции их при этом не нарушены. Из других проявлений отметим гипергликемию, гипогенитализм, гипотонию и дистрофию мышц, расстройства психики.
Акромегалия отличается от гигантизма тем, что после прекращения роста в длину сохраняется рост в «ширину». Поэтому данная патология наблюдается в зрелом возрасте, когда рост организма завершился. Наиболее вероятной причиной акромегалии является опухоль из соматотропоцитов (соматотропинома).
Внешний вид характеризуется диспропорцией скелета и мягких тканей: огрубление черт лица, усиление роста костей кисти, стоп, надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, носа, губ, ушей, языка, утолщение и уплотнение кожи. Увеличивается объем мышц, главным образом, за счет разрастания соединительной ткани, развивается миопатия – повышенная вначале работоспособность сменяется на высоте заболевания слабостью. По мере прогрессирования болезни развивается висцеромегалия (сердце, печень, селезенка и другие), завершающаяся сердечной, легочной, печеночной или почечной недостаточностью. Возможны расстройства психики.
Из нарушений метаболизма отмечают усиление синтеза белка (анаболический эффект СТГ), манифестация липолиза, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, гиперкетонемии и кетоацидоза. Это приводит к раннему развитию атеросклероза и артериальной гипертензии. Почти в 10% случаев наблюдается гиперплазия щитовидной железы и гипертироз (вследствие попутного усиления синтеза ИРФ-1). Длительная персистирующая гипергликемия истощает инсулярный аппарат, и у 20% больных развивается гипофизарный сахарный диабет. Изменения минерального обмена объясняются повышенной экскрецией с мочой фосфатов, натрия, калия, хлоридов, приводящей, в конечном счете, к гиперфосфатемии и гипокальциемии. Отмечен гипогенитализм. Почти у всех женщин имеются нарушения менструального цикла, а у 25% – галакторея. 30% мужчин теряют либидо с развитием импотенции.
Иногда наблюдаются парциальные формы акромегалии и односторонний гемигигантизм, когда ускоренный рост касается половины тела или отдельных органов (сердца, головы и т.п.).