Перинатальная медицина

- способствует тому, чтобы дети рождались здоровыми и были обеспечены разносторонней медицинской помощью до родов, во время родов и после рождения на современном уровне.

Перинатология занимается:

1) научными исследованиями

- изучение вопросов физиологии и патологии плода и новорожденных, начиная с момента оплодотворения

- изучение процессов эмбриогенеза

- изучение врожденных пороков развития

- изучение повреждающих факторов окружающей среды

- определение критических периодов плода и новорожденных

- изучение системы «мать-плацента-плод»

- изучение иммунно-конфликтной беременности.

2) Клиническое направление

- изучение клиники патологических состояний плода и новорожденных

- использование современных методов диагностики:

а) ЭКГ и ФоноКГ плода

б) мониторинг с помощью УЗИ и кардиотокографии

в) генетические методы исследования – пункция хориона (еще до 12 недели беременности).

3) Социально-медицинское направление

- изучение уровня и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, по которым можно судить об уровне организации медицинской помощи беременным и новорожденным.

4) Организационное направление

- разработка вопросов дальнейшего усовершенствования специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и новорожденным.

Необходима организация в крупных городах:

· перинатальных центров

· централизованных лабораторий по определению уровня гормонов

· создание центров планирования семьи и генетики.

В 1950 году акушер Пеллер предложил отграничить перинатальный период (при доношенной беременности примерно 13 недель).

Начало перинатального периода – это 28 неделя беременности

· масса плода – 1000 грамм

· длина тела – 35 см.

В течении перинатального периода выделяют:

1) Антенатальный период

- от 28 недели беременности до момента появления первой схватки (то есть до начала родовой деятельности)

2) Интранатальный период

- в родах

3) Постнатальный период

А) Ранний постнатальный период

- первые 7 дней без одной минуты

Показатель перинатальной смертности – это показатель частоты наступления смерти плода и новорожденных в перинатальном периоде на 100 тысяч родившихся живыми и мертвыми.

Причины перинатальной смертности.

А) Связанные с патологическим состоянием плода

Б) Причины со стороны матери.

Непосредственные причины

(зависящие от плода).

1. Асфиксия – на первом месте по частоте встречаемости:

- от острой внутриутробной гипоксии

- или от нарушения дыхания

1. Синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром) – на 2 месте

1. Аномалии развития, несовместимые с жизнью:

· Анэнцефалия

· Выраженная гидроцефалия

· Грубые пороки сердца

· Отсутствие легких

· Отсутствие почки и др.

1. Инфекция
2. Родовая травма
3. Гемолитическая болезнь

1. Другие причины
2. Невыясненные причины.

Основные причины (со стороны матери):

1) Экстрагенитальные заболевания

2) Осложнения беременности:

· гестозы

· перенашивание

· недонашивание

· иммунные конфликты и др.

3) Осложнения родов:

- аномалии родовой деятельности

- затяжное течение родов

- преждевременное излитие вод и др.

4) Патология плаценты:

- хроническая плацентарная недостаточность

- аномалии расположения и прикрепления плаценты

- преждевременная отслойка плаценты

5) Патология пуповины:

· короткая пуповина, которая ведет к развитию отслойки плценты

· длинная пуповина, при этом может происходить обвитие

· тромбоз сосудов

· аномалии (в составе пуповины 2 артерии и 1 вена, при норме – 2 вены, 1 артерия)

· выпадение петель пуповины

6) Ятрогенные причины.

Критические периоды эмбриогенеза.

Фазы в развитии эмбриона и плода:

1. предимплантационный период
2. имплантация
3. органогенез и плацентация
4. фетогенез (плодный период).

Предимплантационный период.

- начинается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку.

Бластоциста попадает в матку на 78 день, кровеносных сосудов еще нет, поэтому ее питание происходит путем осмоса и диффузии.

Повреждающие факторы в предимплантационном периоде:

1) переохлаждение

2) перегревание

3) вибрация

4) вредные факторы внешней среды – химические вещества

5) радиация

6) лекарственные препараты

7) курение

8) наркомания

9) алкоголизм

10) инфекции (ВИЧ, краснуха, цитомегаловирус)

Под действием повреждающих факторов на данном периоде развития происходит формирование бластопатии.

Патология имплантационного периода, возникающая под действием неблагоприятных факторов:

1) неправильная локализация плаценты

2) неправильное прикрепление плаценты.

Во время периода плацентации и органогенеза наиболее опасны 3-6 недели органогенеза (с 11 по 57 день беременности).

В это время происходит дифференцировка тканей, и под действием неблагоприятных факторов происходит формирование пороков развития.

Если плод не погибает, то такое действие называют тератогенным.

Если же наступает гибель плода, то говорят об эмбриотоксическом действии.

Фетальный период

- начинается с 16 недели беремености

Выделяют:

1. ранний фетальный период

- с 16 до 28 недели беременности

1. поздний фетальный период

- после 28 недели беременности.

Под действием неблагоприятных факторов в этом периоде происходит развитие фетопатии.

То есть в организме плода появляются системные нарушения:

- диабетическая фетопатия

- резус-конфликт

- синдром задержки развития плода.

Пути снижения перинатальной смертности.

А) Антенатальная охрана плода.

- должна осуществляться врачами женской консультации и врачами отделения патологии беременных.

Включает:

1) раннее взятие на учет

- до 12 недель беременности

2) обследование, дифференциация беременных по группам риска:

- высокий риск перинатальной смертности – 10 баллов и выше

- средний риск перинатальной смертности – 5-9 баллов

- низкий риск перинатальной смертности – 4 балла и менее

В зависимости от степени риска перинатальной смертности определяется тактика ведения беременности.

3) Полное клиническое обследование:

Необходимо проведение скринингового УЗИ в сроки:

- В 15 недель

- В 18 недель

- На 30-32 неделе.

Если риск высок, то производится своевременная госпитализация в отделение патологии беременных для решения вопроса о выборе срока и метода родоразрешения.

Досрочное родоразрешение в интересах матери показано при:

1. иммуно-гематологическом конфликте
2. тяжелом сахарном диабете
3. позднем гестозе.

Кесарево сечение в интересах плода выполняется при развитии дистресс-синдрома.

Б) Интранатальная охрана плода.

Включает:

1. рациональное ведение родов

1. своевременную диагностику аномалий родовой деятельности и их коррекция

1. своевременное решение вопроса о необходимости выполнения кесарева сечения

1. адекватное ведение преждевременных родов.

В) Неонатальная охрана плода

- включает оказание адекватной и своевременной помощи больному новорожденному.

ЛЕКЦИЯ №13

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.

Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:

1. Иммунологическая толерантность

- гормоны плаценты:

а) плацентарный лактоген

б) прогестерон

в) хорионический гонадотропин

г) глюкокортикоиды

обладают иммуносупрессивным действием:

- снижают Т-клеточный иммунитет

(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).

Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.

Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных

по Сазонову - Бартельсу.

Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:

1) Эндометрит

2) Хорионамнионит

Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:

1) пельвиоперитонит

2) метротромбофлебит

Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной:

1) перитонит

2) септический шок

Четвертый этап – генерализованная инфекция:

1) сепсис.

Анатомическая классификация.

1. Заболевания нижнего отдела полового тракта:

· ниже внутреннего зева

1. восходящая инфекция:

· в матке или малом тазу

1. инфекция, близкая к генерализованной:

· за пределами малого таза

Хорионамнионит.

- это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).

Причины.

Нарушение барьерных функций:

1. при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале

1. длительность безводного периода более 6 часов
2. длительные, затяжные роды

1. большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5.

Этиология.

1) стафилококк

2) кишечная палочка

3) анаэробные бактерии

4) хламидии

Клиника.

После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы:

1. повышение температуры
2. гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом
3. тахикардия

В общем анализе крови:

- умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко

- анемия.

Врачебная тактика.

1) Антибактериальная терапия

- назначается, если безводный период составляет более 12 часов.

Профилактически вводятся:

· полусинтетические пенициллины

· аминогликозиды

· реже – цефалоспорины.

2) Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем ее должен составлять 800-1000 мл

Состав сред:

Коллоиды (дезинтоксикационные препараты):

- полиглюкин

- реополиглюкин)

Кристаллоиды:

- глюкоза

- физ. раствор

3) Уменьшение длительности родов.

- введение утеротоников.

Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.

В послеродовом периоде проводится:

1) антибактериальная терапия

2) инфузионно-трансфузионная терапия.

Эндометрит.

- это воспаление эндометрия.

Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения),

реже – на 10-12 сутки.

Клиника.

1) повышение температуры до 38-38,5 С

2) слабость

3) недомогание

4) тошнота

5) снижение аппетита

6) появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей

7) отставание матки в сокращении – субинволюция

8) болезненность матки при пальпации и ее смещении.

В общем анализе крови:

- умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево

- лимфопения

- очень редко – лейкопения

Дополнительные методы исследования.

1) УЗИ:

- увеличение полости матки

- наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа)

2) Гистероскопия:

- эндоскопическое исследование полости матки

3) Компьютерная томография

4) Ядерно-магнитный резонанс

- редко используются.

Лечение эндометрита.

Принципы лечения:

1) Удаление очага инфекции

2) Антибактериальная терапия

3) Инфузионно-трансфузионная терапия

4) Иммунотерапия

5) Симптоматическая терапия.

Удаление очага инфекции.

С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии.

В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки.

В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань.

В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань.

Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Антибактериальная терапия.

Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:

антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.

1) полусинтетические пенициллины:

- ампициллин 4-6 г/сутки

2) антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам

- сурбактан

3) Аминогликозиды

- гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней

4) Цефалоспорины 3 и 4 поколения:

- клофоран – 2-4 г/сут

5) Фторхинолоны:

- ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно

- офлоксацим – 400 мг/сут. в/в

6) Карбопенемы:

- миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)

действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.

7) Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней

Действует на анэробную флору.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.

Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.

Коллоиды:

1. реополиглюкин
2. желатиноль
3. гемодез
4. белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).

Кристаллоиды:

1. глюкоза
2. раствор Рингера-Локка
3. физ. раствор.

Иммунотерапия.

На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.

Препараты:

1) гипериммунная антистафилококковая плазма

- получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком

- вводят 100-150 мл в/в, через день

2) антистафилококковый иммуноглобулин

- это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком

- вводится внутримышечно

3) иммуноглобулин человеческий

- это иммуноглобулин G

- вводится по 70-100 мл в/в, через день

4) реоферон

- это альфа2-интерферон

- защищает клеточную мембрану от разрушения

- вводится в/в или в/м

5) виферон (КИП)

- это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.

Симптоматическая терапия.

1) При сердечной недостаточности

- сердечные гликозиды

2) При дыхательной недостаточности

- оксигенотерапия.

Акушерский перитонит.

- это воспаление брюшины.

Причины:

1) 90% - возникает после Кесарева сечения

2) 10% - после родов через естественные родовые пути.

Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.

1) Ранний перитонит

2) Перитонит в результате несостоятельности швов на матке

3) Парез-перитонит

Ранний перитонит.

- возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения

- в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.

Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.

- возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения

- в результате расхождения швов на матке.

Парез-перитонит.

- возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения

- в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.

Классификация перитонита.

1. По распространенности процесса:

1) Местный

- ограничен 1-2 анатомическими областями

- это пельвиоперитонит

2) Разлитой

- распространяется на 2-5 областей

3) Общий

- захватывает все анатомические области.

1. По этиологии:

1) аэробный

2) анаэробный.

1. По характеру экссудата:

- серозный

- гнойный

- гнойно-фибринозный

- геморрагический

- сухой (фибринозный).

Стадии перитонита:

1) Реактивная

2) Токсическая

3) Терминальная.

Реактивная стадия перитонита.

Преобладают местные симптомы над общими.

- язык влажный

- выпота в брюшной полости нет.

Токсическая стадия перитонита.

Характерно сочетание местных и общих симптомов.

- язык сухой

- имеется выпот в брюшной полости и отложения фибрина.

Терминальная стадия перитонита.

Преобладают общие симптомы интоксикации над местными.

- апатия

- заторможенность

- нарушение сознания.

Клинические признаки перитонита.

1) Слабость

2) Недомогание

3) Повышение температуры

4) Ознобы

5) Тошнота

6) Рвота

7) Жидкий стул

8) Характерна возвратность симптомов:

- после проведения терапии наблюдается временное улучшение состояния, а затем все симптомы появляются снова.

Особенности акушерского перитонита:

1. в 30-40% случаев симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

1. характерно несоответствие клиники морфологическим изменениям, происходящим в половых органах.

Лечение перитонита.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

- объем инфузии должен составлять 1,5-2 литра.

1. Антибактериальная терапия.

- цефалоспорины

- аминогликозиды

- фторхинолоны

1. Удаление очага инфекции.

1) срединная лапаротомия

2) экстирпация матки с маточными трубами

3) промывавние брюшной полости:

А) специальным раствором:

- 1 г канамицина на 1 литр физ. раствора

Б) фурациллином

4) дренирование брюшной полости

устанавливается 4 дренажа:

- 2 верхних – в подпеченочное пространство и в левое подреберье (левый боковой канал)

- 3 дренаж – в нисходящем отделе бокового канала

- 4 дренаж – в полость малого таза, через влагалище

5) интубация кишечника

- так как при перитоните в просвете кишечника скапливается до 5-6 литров жидкости, богатой белками и электролитами.

Эти белки являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, происходит образование индолов и большого количества газов.

6) наложение лапаростомы

производится только в терминальной стадии перитонита с целью произведения запрограммированной лапаросанации.

1. Симптоматическая терапия.

- оксигенотерапия

- сердечные гликозиды

- комплекс витаминов (группы В, витамин С)

- улучшение функции печени (эссенциале).

1. Иммунотерапия.

- интерлейкин –1

- интерлейкин –2.

1. Эфферентные методы лечения.

- применяются через 8-12 часов после операции:

1) плазмоферез

2) плазмосорбция

3) гемосорбция

4) УФО крови.

Септический шок.

- или феномен Санорелли-Шварцмана.

Летальность при септическом шоке составляет до 40-50% в первые 2-3 суток от начала.

Причина смерти – это развитие полиорганной недостаточности.

Клиника.

Выделяют 2 стадии септического шока:

1) гипердинамическая (теплая)

2) гиподинамическая (холодная).

Клиника гипердинамической стадии септического шока.

1. Кожа

- теплая

- гиперемированная

- влажная

1. Температура

- повышена (39-40,5 С)

1. Психическое состояние

- возбуждение

- дезориентация

1. Дыхание

- тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту)

1. Частота сердечных сокращений

- 110-120 в минуту

1. АД

- нормальное или повышено

1. Мочеотделение

- олигоурия (20-30 мл в час)

Клиника гиподинамической стадии септического шока.

1. Кожа

- холодная

- землистая

- мраморная

- сухая

- акроцианоз

1. Температура

- умеренно повышена или понижена

1. Психическое состояние

- потеря сознания

- кома

1. Дыхание

- ЧДД менее 30 в минуту

1. Частота сердечных сокращений

- 130-160 в минуту

1. АД

- Снижено

1. Мочеотделение

- олиго- или анурия (менее 20 мл в час)

- необходима катетеризация мочевого пузыря.

Принципы лечения септического шока.

- смотри перитонит

Особенности:

1) необходимо введение глюкокортикоидов:

- 1-2 г/сут в пересчете на преднизолон.

2) введение мочегонных препаратов:

- лазикс – 300-500-800 мл в сутки.

ЛЕКЦИЯ №14

ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ И ПЛОДА.

Во время беременности происходит увеличение растяжимости матки.

Это обусловлено увеличением количества кровеносных и лимфатических сосудов, а также - повышением уровня гиалуронидазы.

В родах всегда происходит травмирование мягких родовых путей, образуются небольшие надрывы матки.

Классификация родового травматизма.

1) разрыв матки

2) разрыв промежности (трех степеней)

3) разрыв шейки матки

4) гематомы влагалища и наружных половых органов

5) мочеполовые и кишечнополовые свищи

6) послеродовый выворот матки

7) разрыв лонного симфиза.

Актуальность проблемы:

1. разрывы матки характеризуются высоким уровнем материнской смертности

1. при разрывах матки происходит инвалидизация женщин (экстирпация матки, свищи)

1. другие виды родового травматизма могут приводить к развитию несостоятельности тазового дна, в результате происходит опущение или даже выпадение половых органов

1. может происходить образование свищей

1. могут возникать нарушения половой функции (диспареуния – боль при половом акте)

1. при разрывах шейки матки может формироваться эктропион (выворот шейки во влагалище), который является предраковым заболеванием.

1. При родовом травматизме имеется высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений, вплоть до развития сепсиса.

Разрывы матки.

Частота разрывов матки составляет 1:1000-2000 родов (0,05-0,1%).

Чаше разрывы матки происходят у повторнородящих – в 85% случаев.

Этиология и патогенез разрывов матки.

В 1875 году Бандель создал теорию механического разрыва матки.

Согласно данной теории, происходит нарушение взаимодействия между активно растяжимым верхним сегментом и пассивно растяжимым нижним сегментом в результате механического препятствия продвигающимся частям плода.

В нижнем сегменте толщина стенки в начале родов составляет 5 мм, а к их концу – до 3мм.

Перерастягивается нижний сегмент, контракционное кольцо поднимается до уровня пупка, матка приобретает форму песочных часов.

При поступлении плода в истонченный нижний сегмент происходит разрыв матки.

2 теория Иванова.

Согласно которой разрыв матки обусловлен патологией стенки матки и нарушением функции эндометрия.

Это такие изменения, как:

1) замещение мышечной ткани на соединительную

2) потеря эластической ткани

3) развитие рубцовой ткани после операций на матке или ее травм

В последние годы преобладает сочетание механической теории и патологии стенки матки.

3 теория Бакшеева

Согласно которой разрыв матки обусловлен биохимической травмой миометрия.

При затяжных родах при:

- дородовом излитии околоплодных вод

- аномалиях родовой деятельности

происходит нарушение энергетического метаболизма в миометрии, нарушаются процессы окисления, развивается клеточный и органный ацидоз. При этом происходит выход жидкости в межтканевое пространство, нарушается капиллярный кровоток.

Снижается эластичность мышечной ткани и мышечные волокна разрываются.

Причины разрыва матки.

1/ Механическое препятствие рождению плода:

1. Клинически узкий таз:

- анатомически узкий таз

- крупный (гигантский) плод

- аномалии вставления головки плода

- гидроцефалия

2. поперечное положение плода

2/ Гистопатологические изменения миометрия:

1. Рубцы после:

- кесарева сечения

- восстановленного разрыва матки

- миомэктомии

- метропластики

- случайной травмы матки (перфорация во время аборта)

- острой или тупой травме (несчастный случай, ножевое или огнестрельное ранение)

1. Дистрофические изменения, развивающиеся при:

· остром или хроническом воспалительном процессе (происходит приращение плаценты)

· у многорожавших женщин (более 4 родов)

· осложненные прошлые роды в анамнезе

· повторные осложненные аборты

· у женщин с невынашиванием беременности

· при слабости родовой деятельности в предыдущих родах

· при длительном безводном периоде, когда развивается хорионамнионит, эндометрит и происходит гнойное расплавление миометрия.

3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:

1. при постоянных и сильных сокращениях маточной мускулатуры

1. при выраженном перерастяжении матки при:

- многоводии,

- многоплодии,

- крупном плоде.

1. Акушерские манипуляции:

- Внутренне-наружный поворот плода

- акушерские щипцы

- извлечение плода за тазовый конец

- плодоразрушающие операции.

4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:

- врожденные дефекты

- беременность в недоразвитой матке и маточном роге

- инвазивный пузырный занос

- истинное приращение плаценты

- аденомиоз.

Классификация разрывов матки по Персианинову

(по патогенезу).

1) Самопроизвольные:

- типичные (механические)

- атипичные:

а) гистопатические

б) механико-гистопатические

2) насильственные:

а) травматические

- при грубом вмешательстве во время родов

б) смешанные

- при внешнем воздействии при перерастянутом нижнем сегменте

Классификация разрывов матки по клинике.

1. угрожающий
2. начавшийся
3. свершившийся.

Классификация разрывов матки по характеру повреждения.

1) Трещина

2) неполный разрыв

- не проникает в брюшную полость

3) полный разрыв.

Классификация разрывов матки по локализации.

1) в дне матки

2) в теле матки

3) в нижнем сегменте

4) отрыв матки от сводов (colporexis)

- при этом необходимо производить экстирпацию матки.

Клиника разрыва матки.

Клиника атипичного разрыва матки.

При атипичном разрыве матки клинические проявления стертые, а частота их встречаемости увеличилась.

1) Акушерско-гинекологический отягощенный анамнез

2) Течение настоящей беременности:

А/ Боли:

- локализованные в области рубца

- или по всему животу – по типу предвестников

Б) Появление мажущих кровянистых выделений из половых

путей (за 4-5 недель до родов)

3) В родах:

- осложненное течение:

А) аномалии родовой деятельности

Б) непродуктивность потуг

Необходимо решить вопрос о необходимости (возможности) родостимуляции.

В) Состояние плода:

- развитие острой гипоксии, которая может привести к гибели плода.

В родах при открытии шейки необходимо войти в зев и пропальпировать зев.

При этом может быть выявлена несостоятельность рубца:

- ниши,

- грыжи

- резкая болезненность.

При несостоятельности рубца необходимо выполнить кесарево сечение.

Клиника типичного разрыва матки.

Возникает во втором периоде родов.

Угрожающий разрыв.

1. частые, болезненные схватки
2. высокое стояние контракционного кольца

1. болезненность нижнего сегмента
2. перерастяжение нижнего сегмента

1. перерастяжение мочевого пузыря
2. отек шейки матки с распространением на влагалище и наружные половые органы

1. потуги возникают при высоко стоящей головке плода.

Начавшийся разрыв матки.

1) схватки приобретают болезненный, судорожный характер

2) сильные постоянные боли внизу живота

3) чувство страха смерти

4) мидриаз

5) громкий крик

6) кровянистые выделения из половых путей (это отличие от угрожающего разрыва)

7) изменение состояния плода:

- приглушенное сердцебиение

- активные движения

8) непроизвольные потуги при неполном открытии зева.

Свершившийся разрыв матки.

- развивается геморрагический шок, тяжесть которого зависит от локализации разрыва и от обширности повреждения.

Клиника:

1. «гробовая тишина»:

- женщина адинамична, апатична, молчит

1. боль
2. рвота
3. тошнота

1. вынужденное положение

1. нарастающие признаки гиповолемии

- слабость

- головокружение

- бледность

- акроцианоз

- тахикардия

- тахипноэ

- снижение АД

1. острая гипоксия плода, интанатальная гибель плода

1. изменение конфигурации матки – как опухолевидное образование

1. под передней брюшной стенкой определяются части плода

При повреждении маточной артерии возникает кровотечение в забрюшинное пространство.

Диагностика разрыва матки в послеродовом периоде:

1) умеренное или обильное кровотечение

2) отсутствие признаков отделения плаценты

3) болезненность живота, матки

4) матка:

· неправильной формы,

· не контурируется,

· отклонена в сторону (так как образуется параметральная гематома)

5) необходимо ручное обследование полости матки

Лечение разрывов матки.

Лечение угрожающего разрыва матки.

При мертвом плоде – плодоразрушающие операции.

При живом плоде – кесарево сечение.

Лечение начавшегося разрыва матки.

- экстренная операция кесарево сечение.

Лечение свершившегося разрыва матки.

1) кесарево сечение

2) адекватное обезболивание

(эндотрахеальный наркоз)

3) адекватная инфузионно-трансфузионная терапия шока

4) коррекция нарушений гемокоагуляции

- лечение ДВС-синдрома.

Оперативные вмешательства при разрывах матки.

1. экстирпация матки
2. ампутация матки
3. ушивание разрыва.

Показания к экстирпации матки:

1) обширная травма с большой кровопотерей

2) отрыв матки от сводов

3) разрыв матки с разрывом маточной артерии, при котором образуется забрюшинная параметральная гематома

4) при присоединении инфекции

5) при разрыве шейки матки с переходом на своды.

Показания к ампутации матки:

1. нет признаков ДВС-синдрома
2. шейка матки не повреждена.

Показания к выполнению ушивания разрыва:

1) нет подозрения на присоединение инфекции

2) короткий интервал между разрывом матки и началом операции (менее 6 часов)

3) благоприятная локализация разрыва (в нижнем сегменте)

4) у молодых женщин.

Профилактика разрывов матки.

Должна быть многоэтапной и проводиться с момента взятия беременной на учет.

1) выделение групп риска

2) госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 37-38 недель.

3) При несостоятельности рубца производится немедленная госпитализация в отделение патологии беременных, где женщина находится до момента выполнения оперативного родоразрешения – кесарева сечения.

Родовой травматизм плода.

Во втором периоде родов давление в полости матки достигает 70 кг на 1 см кв. головки плода.

Впервые Литтель описал черепно-мозговую травму плода при родах.

Степени тяжести травм плода:

1 степень:

- без последствий

2 степень:

- могут быть последствия

3 степень:

- осложнения для матери.

Частота развития родовых травм плода составляет до 0,2-30%.

Виды травматизма плода.

1. Черепно-мозговая травма

- могут происходить кровоизлияния во все структуры головного мозга, в заднюю черепную ямку

- разрыв серпа головного мозга

1. Разрыв спинного мозга

- происходит при тазовом предлежании плода

- при чрезмерном сгибании головки плода

1. Переломы костей

- на первом месте по частоте встречаемости стоят переломы ключицы как насильственные, так и произвольные.

- Переломы плечевой кости (при неправильном высвобождении ручек, запрокидывании ручек плода)

- Переломы бедра и голени

1. Повреждение периферических нервов

- парез лицевого нерва (при наложении акушерских щипцов)

- парез плечевого сплетения (в результате сдавления при извлечении ручек плода акушером).

&n