Принципы кинезитерапии

С самого начала кивезитерапевтического воздействия все дви­жения управляются руками методиста, который руководствуется тремя сферами контроля движения и позы: голова, плечевой пояс, тазовый пояс.

Пассивное перемещение в пространстве каждой из этих сфер позволяет вызвать желаемые рефлексы — в основном так называе­мые реакции выпрямления (головы по отношению к телу и наобо­рот, или одних сегментов тела по отношению к другим). Это реф­лексы уровня промежуточного мозга, которые в физиологических условиях появляются в возрасте 6—8 мес (в простой форме в 1—6 мес жизни).

При умелом провоцировании рефлексов выпрямдения удается шровести ребенка через все естественные позиции — от лежания, через положение на четвереньках, сидя, на корточках и до пози-ции стоя и таким образом⁴ посредством многократного повторения шаучить ребенка всем необходимым движениям нормального дви­гательного цикла развитого здорового ребенка (упражнения по­казаны на рис. 52—54, 59, 68, 69).

Руки методиста, умело направляя движение, обеспечивают его правильность, облегчают стабилизацию конечностей при опоре на яих и сохранение достигнутого положения. Таким образом, не допускается высвобождение нежелательных патологически про-. дленных рефлексов и обеспечивается доминирование желательных 'физиологических рефлексов. Приближенное к нормальному физио-.логическому движению, такое упражнение сопровождается ощуще­нием почти нормального напряжения мышц.

После многократного повторения по принципу становления •временных связей, закрепляются рефлексы и навыки, приближен­ные к нормальным, а также приближенное к нормальному мы­шечное напряжение.

Вспомогательные движения не являются полностью пассивны-ми. Пассивное перемещение производится только в пространстве данной конкретной сферы тела. Медленно выполняемое движение •с выжиданием активного сотрудничества ребенка позволяет про­являться активным движениям в пространстве всего остального тела. Части тела, наиболее отдаленные от сферы непосредственно-•то воздействия, обнаруживают относительно наибольшую актив­ность. Постоянно меняя сферу воздействия, мы всесторонне сти­мулируем ребенка. В конце концов таким путем удается добиться аффекта самостоятельного движения при постепенном уменьше­нии внешней помощи.

С момента, когда ребенок начинает пользоваться сформиро­ванными таким путем стереотипами для организации собственного «спонтанного движения, можно считать, что в пораженном голов­ном мозге установлены новые связи, и при дальнейшем нормалъ-ном закреплении двигательных навыков это сохранится как посто­янное достояние.

Описанные рефлексы выпрямления позволяют, таким образом, яшстепевно обучить ребенка очередным основным все более высо-ким положениям (начиная с положения лежа до положения стоя), а также основным видам .передвижения: ползанию, ходьбе на чет-Ференьках, хождению.

В целях совершенствования нормальных двигательных образ­цов на последующих этапах восстановления пользуются многими .другими рефлексами.

Методика предполагает использование иногда и патологически продленных рефлексов. В тот момент, когда наступает остановка «регрессирования восстановления, иногда выявляется патологиче­ский рефлекс. Можно воспользоваться им, чтобы постепенно пе­реформировать его в стереотип, приближенный к нормальному

движению, или в физиологическую позицию. Вот .несколько при­меров.

Если ребенок в соответствующем возрасте неспособен выпол­нять движения тетания ногами, то используются спинномозговые рефлексы — сгибательный рефлекс отдергивания' и выпрямитель­ный рефлекс отталкивания до тех пор, шока не удастся добиться попеременного движения нижних конечностей.

На следующем этапе кинезитерапии с целью закрепления дви­жения топания переходят к кожно-контактным рефлексам для провоцирования сгибания и выпрямления нижних конечностей (рис. 48, 49). Проводя движение выпрямления с пассивным на­правлением конечности к отведению и наружному вращению в удерживая стопу в среднем положении, мы тормозим элементы патологического выпрямительного синергизма ноги. Эти действия проводят всегда попеременно, в постоянном ритме. Закрепленное таким способом и дополнительно стимулированное в положении лежа на животе движение топания открывает возможность пер­вого движения вперед ползком (рис. 50, 51).

Симметричный тонический шейный рефлекс, замыкающийся на уровне моста мозга и патологически продленный за 4-й месяц жизни, иногда используют для обучения вставанию на коленки с поддержкой (в положение на четвереньки) симметричным спо­собом. Рефлекс состоит в том, что выпрямлению головы сопут­ствуют автоматическое распрямление рук и сгибание ног. Этот синергизм может начинаться и от ног и распространяться в обоих направлениях. Поэтому если у ребенка, положенного на живот,, выпрямить и вытянуть руки вперед, он автоматически поднимает голову и сгибаег ноги, становясь на четвереньки. Точно так же, если помочь ребенку согнуть ноги, он автоматически запрокине! голову и самостоятельно обопрется на выпрямленные руки. В даль--нейпшх действиях следует переходить к асимметричной технике вставания. В силу данного рефлекса ребенку с ДЦП легче пере­двигаться на четвереньках симметричным способом подтягивания обоих колен (заячьи прыжки). Нужно как можно быстрее затор­мозить этот стереотип, переходя к попеременному ползанию.

Описанные рефлексы используются на первом этапе кинези­терапии, чтобы каким-то образом добиться двигательной активно­сти, т. е. вывести ребенка из состояния пассивности и бездвижно-сти. Затем как можно быстрее нужно переформировать эти дви­жения на более физиологичные, пользуясь новыми возможностями сотрудничества ребенка.

Можно привести много примеров того, как неконтролируемое сохранение патологических рефлексов задерживает продвижение-лечения. Вот один из них.

¹ У ребенка, лежащего на спине в выпрямленном положении раздра­жение подошвы распрямленной ноги вызывает рефлекс отдергивания ее-путем сгибания в тазобедренном и коленном суставах и выпрямления » голеностопном суставе. Наоборот, нажатие на подошву согнутой ноги вызы­вает рефлекс отталкивания всей конечности с ее распрямлением в тазобед­ренном и коленном суставах и сгибанием стопы. -

122

Рис .48 Метод стимулирования сги- Рис. 49. Метод стимулирования вы-
бания конечности. прямления конечности.

Рис. 50. Облегчение движения сги­бания нижней ко­нечности с помо­щью «реакции ля­гушки».

Рис.51. Облегче­ние выпрямления нижней конечности с помощью рефлекса отталкивания.

Положение лежа на спине вызывает у ребенка в возрасте до

4 мес усиленное напряжение выпрямителей позвоночника, головы

и синергически действующих выпрямителей конечностей в соот-

шетствии с тоническим лабиринтовым рефлексом на уровне моста

головного мозга. У детей с ДЦП, которые из-за неосведомленности

родителей несколько первых лет жизни провели лежа на спине,

наблюдается существенно повышенное напряжение указанных

мышечных групп, т. е. тотальный выпрямительный стереотип. Это

и (представляет собой негативный эффект сохранения упомянутого

лабиринтового рефлекса.

Раннее начало кинезитерапии, предусматривающее соответст­вующее управление позициями тела, является аффективным сред­ством предупреждения такого положения. Лечение значительно уменьшает неравномерность мышечного напряжения, помогает владеть напряжением в произвольных движениях. При фиксиро­ванном выпрямительном стереотипе у ребенка могут быть сущест­венные двигательные сложности, и в этом случае очень много времени и энергии потребуется, например, для обучения умению приведения рук к средней линии тела, сгибанию тазобедренных суставов до положения сидя, поворотам тела вокруг продольной оси. В крайних случаях это вообще недостижимо.

Важной группой рефлексов, используемых по методике Боба-тов, являются реакции равновесия'. Это лабиринтовые реакции, замыкаемые на уровне коры головного мозга, которые, развив­шись вместе с корой, остаются на протяжении всей жизни в каче­стве постоянного достояния. Равновесие следует тренировать по­очередно в каждой новой позиции, которая запечатлелась у ребен­ка благодаря использованию реакции выпрямления и которую он в состоянии самостоятельно выдержать хотя бы мгновение. Благо­даря тренировке равновесия такая позиция совершенствуется до полного и свободного ее удержания. Упражнения с выведением из равновесия имеют целью вызвать восстановление состояния равновесия. Выведение проводят с постепенно увеличивающейся амплитудой отклонений и с помощью разных технических прие­мов. Могут применяться толчок в плечо, бедро или какую-либо конечность, сдвиг поверхности, на которой находится ребенок. Чувство равновесия совершенствуется посредством обучения свобод­ным дифференцированным активным движением туловища и ко­нечностей в соответствии с достигнутым уровнем положения тела (например, игре в мяч, протягиванию за предметом с отклонением туловища и т. п.). Ребенок, восстанавливаемый таким способом, расширяет свои возможности удержания равновесия, стремясь приблизиться к нормальному для его здоровых ровесников стан­дарту развития.

Методика Бобатов демонстрирует важное значение принципов доступности для ребенка и постепенного усложнения упражнений. Речь идет о том, что при высокой степени двигательной сложно­сти у детей с запаздывающим созреванием рефлексов высвобождав ется так называемая содружественная реакция как патологически продленный рефлекс на уровне моста головного мозга. В таких случаях эти рефлексы проявляются избыточным усилением мы­шечного напряжения или усилением дополнительных движений. Если бы подобные ситуации повторялись, то наступила бы фикса­ция усиленного напряжения мышц или нарастание непроизволь-

¹ Реакция равновесия — автоматическое принятие положения с верти­кальной установкой головы и горизонтальной установкой линии рта. При изменении этой позиции существует естественное стремление к ее восста­новлению.

ных движений, и, таким образом, произошло бы отступление отр достигнутого уровня восстановления. С другой стороны, упражне­ния не должны быть чересчур легкими, потому что они не вызы­вали бы в этом случае повышения активности.

Принципом достижения прогресса в тренировках является последовательное возрастание степени сложности. Восстановитель­ные упражнения должны проводиться с умеренным дозированием сложности. Аналогично этому помехой восстановлению является* слишком сильная или слишком слабая психологическая мотива­ция.

С точки зрения авторов методики, упражнения должны выпол­няться индивидуально, в медленном темпе, причем методист (или еще лучше — мать) находится с ребенком один на один (условие-внимания) при хорошей психической атмосфере. Упражнения сле­дует совместить с игрой. Можно их и обогатить, соединив с обслу­живанием ребенка и благодаря этому продлить на весь день.

Большое внимание уделяется обучению родителей и—переме-щению восстановительной работы в домашние условия, где долж­на быть наиболее подходящая атмосфера для всестороннего вос­питания маленького ребенка. Ребенок с ДЦП именно из-за своего* дефекта не должен быть отторгнут от нормальной жизни. Бобаты совершенно справедливо указывают, что лучше брать его с собой за покупками, чем показывать ему картинки на эту тему. Авторы» являются сторонниками как можно более ранней реабилитации..

В раннем периоде жизни (1—2 года), когда интенсивно раз­вивающийся головной мозг во многих отношениях еще представ­ляет собой «белую карту», повлиять на его формирование легче» всего. Еще отсутствуют фиксированные деформации конечностей.. Масса тела и рост ребенка позволяют методисту и родителям лег­че манипулировать его телом. При кинезитерапии у старших де­тей это становится сложным делом. Кроме того, в раннем возрасте* наиболее сильны родительские инстинкты, и это содействует хоро­шему сотрудничеству семьи с реабилитационным учреждением.

Бобаты рекомендуют далеко распространяющуюся индивидуа­лизацию упражнений и подчеркивают самостоятельность и ответ­ственность методиста, непосредственно контактирующего с боль­ным.

Примеры упражнений, построенных на основе методики Бобатов

Ниже показано проторение некоторых выпрямительных реак­ций, свойственных детям раннего возраста.

На рис. 52—54 продемонстрированы способы оказания помощи;; ребенку в перевертывании из положения на спине в положение-лежа на животе. Перемещение выполняется медленно, с выжида­нием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания;» ' помощи, при котором пассивно перемещается голова, а остальные-части тела активно, сегмент за сегментом, двигаются в направле­125

Рис. 52. Типичное приложение содействия с захватом за голову при пене вороте ребенка из положения лежа на спине в положение лежала животе

к плечевому поясу.

Рис. 53. Приложение подобного содействия

Рис. 54. Приложение подобного содействия к тазовому поясу.

нии начального движения головы, 'иллюстрирует рис. 52. Анало­гичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой пояс, представлена на рис. 53. Способ пассивного перемещения области тазового пояса в то время, когда верхняя часть тулови­ща, верхние конечности и, наконец, голова имеют возможность активно следовать за движением тазового пояса, показан на> рис. 54.

На рисунках следующей серии представлен способ тренировки опоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за* плечи в положении, показанном на рис. 55, а затем легкое «бро­сание» вертикально вниз в направлении выставленных рук -ребен­ка провоцируют охранительный рефлекс выпрямления этих конеч­ностей в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, пре­дохраняющей голову от. столкновения с полом. Это очень ранний рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая,. будучи 'запечатленной, остается на всю жизнь.

Для запечатления охранного выпрямления плеч можно приме­нять различные (методики. Например, качение ребенка вперед по. шару с завершением этого движения довольно внезапным «броса­нием» в направлении опоры на руки (рис. 56) либо на одну руку (рис. 57). Броски ж подталкивания с целью вызвать рефлектор­ную опору на верхние конечности можно выполнять в любой пети­ции, например на коленках, — с целью достижения положения на. четвереньках, стоя — с целью достижения поддержки на наклон­ной, вертикальной или горизонтальной плоскости. Направление-падения может быть л в сторону.

Когда опора на руки уже достигнута, манипулирование телом ребенка с удержанием его за область тазового пояса и с опорой; ладонями на шар (рис. 58) совершенствует поддержку и представ­ляет собой упражнение, укрепляющее мышцы спины, плечевого» пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия).

По рис. 59 можно проследить, как запечатляетея способность, усаживаться боком (реакция выпрямления) с использованием, активной поддержки на верхних конечностях. Помощь прилагает- ся « плечевому поясу и придает правильное направление движе-* нию. При этом типе движения оси плечевого и тазового поясов не­параллельны. В дальнейшем это 'создает важный навык, необхо­димый при всех попеременных движениях. Движение усаживания, следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта. с поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.

Возвращению в положение лежа на животе обучают при обрат­ной последовательности данных движений. Соответствующее ма­нипулирование телом ребенка, лежащего на шаре на животе, по­зволяет также привести его к положению сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального-положения (рис. 60). В этом случае, кроме реакции выпрямления,, пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом ребенка приводят в положение на четвереньках путем качения шара с.

5.,;:

Рис. 55. Провоцирование охранительного рефлекса опоры посредством поднимания ребенка за плечи и «бросания» в на­правлении пола.

Рис. 59. Содействие при уса- живании больного ребенка боком, а — первая фаза; б — вторая фа-

1?ис. 56. Выработка поддержки двумя верхними конечностями •посредством довольно быстрого ••перекатывания на мяче.

Рис. 57. Выработка поддержки одной рукой путем перекатывания в сторо­ну этой руки.

Рис. 58. Совершенство­вание поддержки верх-* ними конечностями.

Рис. 60. Манипуляции на ша­ре, приводящие к усаживанию боком.

Рис. 61. Манипуляции на ша­ре, приводящие к самостоя­тельному вставанию на четве­реньки.

лежащим на нем в положении на животе ребенком вперед, с под­держиванием голеней ребенка в неподвижном по отношении к шару положении. Прежде всего ребенок в соответствии с реакцией равновесия поднимает голову вверх, затем в реакции выпрямления разгибает руки в локтевых суставах, желая сохранить вертикаль­ное положение головы, я сгибает ноги (рис. 61).

Установка в позиции, показанной на рис. 62 и 63, помогает ребенку, лежащему на шаре на спине, достичь сначала поворота туловища и опоры на предплечья, затем перейти к опоре на ладонь и, наконец, в положение сидя без опоры. В описанных выше упражнениях на шаре объединяются элементы реакций вы­прямления и равновесия.

Качение шара в разных направлениях с небольшим объемом движения при фиксации больного на нем с помощью бедренного ремня вызывает наклоны и выпрямления туловища в соответствии с реакциями равновесия (рис. 64), Таким образом, можно добиться совершенствования положения сидя и укрепления связанных с его поддержанием мышечных групп.

Аналогичные упражнения можно выполнять и без шара. На рис. 65 у ребенка, помещенного в не вполне стабильную позицию, верхом на одном колене у методиста туловище отклонено по отно­шению к состоянию равновесия, начиная с тазового пояса. Это вызывает рефлекторное выпрямление туловища и головы.

Направление отклонений должно быть противоположным же­лаемым направлениям отклонения туловища. При этом ребенок может сидеть лицом или шиной к проводящему занятие. Это дает возможность располагать большим разнообразием нужных видов стимуляции.

Другим типом упражнения равновесия является выведение ребенка из положения равновесия на стабильной поверхности. На ряс. 66 демонстрируется способ выполнения подталкиваний в области плечевого пояса, на рис. 67—выведения из состояния равновесия за область тазового пояса.

На рис. 68 показан способ облегчения движения отведения бед­ра путем воздействия на плечевой пояс. Наклон оси плеч путем подъема правого плеча и растяжения мышц правой стороны туло­вища высвобождает рефлекторное отведение правой ноги (в реак­ции выпрямления).

Поворот плечевого пояса, как изображено на рис. 69, когда ле­вое плечо выталкивается вперед и несколько вверх по отношению к правому, облегчает шаг в сторону нижней конечности — из положения на обоих коленях в положение на одном колене.

Выталкивание плечевого пояса вперед, производимое лицом, выполняющим упражнение с ребенком, таким образом, чтобы на­грузить шагнувшую ногу, облегчает переход больному из положе­ния на одном колене в положение стоя (см. рис. 69) (оба указан-ных действия основаны на реакции выпрямления).

Техника перехода из низких позиций в положение стоя зависит от уровня развития возможностей ребенка, меняется и совершен-

Рис. 62. Переход в положение сидя. Фиксация бедер ребенка на шаре перед перекатыванием.

Рис. 64. Совершенствование положе­ния ребенка сидя на шаре с помо­щью перекатывания шара с неболь­шой амплитудой в разных направле­ниях.

Рис. 63. Перевод ребенка в положе­ние сидя путем перекатывания шара.

Рис. 65. Тренировка рефлекторного выпрямления туловища.

Рис. 67. Тренировка равновесия в по­ложении на одном колене.

Рис. 68. Метод провоциро­вания рефлекторного отве­дения ноги.

Рис. 69. Правильная помощь при вставании из положения на коленях через положение на одном колене (а) в положение стоя в шаге

(б).

ствуется. На рис. 70 показано, как занечатляется навык вставания через положение на корточках. При этом всегда нужно следить за соответствующим наклоном туловища вперед (рис. 71) и за нагрузкой на всю стопу. Чтобы добиться способности стоять с опорой на широкую базу, несмотря на существующую у детей с ДЦП

Рис. 70. Вставание на ноги из Положения на корточках, а — исходное положение; б — за­вершение движения.

Рис. 66. Тренировка равновесия в положении на коленях.

Рис. 71. Правильное положе­ние конечностей и наклон ту­ловища при тренировке пере­хода в положение стоя.

Рис 72. Правильное положе­ние при обратном синергизме выпрямления нижних конеч­ностей лежа на животе.

тенденцию перекрещивать ноги и стоять на пальцах ®о всех воз­можных ситуациях, необходимо обеспечить позицию обратного выпрямительного синергизма нижних конечностей (распрямление коленных суставов с отведением и наружным вращением бедра и тыльным огибанием стопы) (рис. 72).

Позиция сидя с расставленными ногами (рис. 73) преодолева­ет не только (выпрямительный патологический синергизм, но и сгабательный (поскольку сгибание в тазобедренных суставах здесь соединено с выпрямлением коленных суставов).

Нужно стремиться, чтобы в итоге ребенок был способен само­стоятельно удерживать конечности в положении отведения и на­ружного вращения при тыльном сгибании стоп (рис. 74).

Разработку попеременного движения нижних конечностей вна­чале ведут главным образом с приложением помощи к плечевому поясу. Блокирование локтевых суставов позволяет удерживать голову поднятой и оперировать плечевым поясом (рис. 75, 76).

Поднятие и выдвижение вперед плеча облегчает сгибание та­зобедренного сустава с одноименной стороны и рефлекторное пере­мещение соответствующей ноги вперед при движении ,ползком, на четвереньках или при ходьбе в зависимости от исходного поло­жения. Со временем переходят к запечатлению попеременных дви­жений.

Обучение искусству ходить, таким образом, начинается с самых ранних упражнений. 'Подготовка представляет собой управляемое ползание, передвижение на четвереньках, на коленках, вперед, назад и в стороны.

Самостоятельная ходьба предваряется обучением умению стоять и ходить с опорой на мебель, стулья, кровать или стену.

Хождение с шестами (рис. 77) сначала осуществляется с по­мощью методиста, который удерживает эти шесты и помогает ребенку попеременно двигать конечностями при перемещении.

Хождение с опорой на шар — это уже этап формирования са­мостоятельного хождения, поскольку нестабильная опора создает: условия для совершенствования чувства равновесия у ребенка в положении стоя.

Одновременно с общей двигательной стимуляцией проводятся упражнения коррекции разных фаз движения. На рис. 78 демон­стрируется техника одного из упражнений, обучающего нагрузке на пятку в опорной фазе ходьбы. Здесь используется известная закономерность, связанная с описанными выше синергизмами и заключающаяся в том, что тыльное сгибание голеностопного суста­ва наиболее легко выполняется при согнутом коленном суставе. Эта позиция стопы фиксируется пассивно во время фазы переноса и затем при установке стопы на полу в фазе опоры на ногу, что ведет к появлению у ребенка ощущения того, как правильно сле­дует нагружать пятку при ходьбе (с гиперкоррекцией).

Ввиду ограниченного объема настоящего руководства здесь приведены лишь отдельные примеры упражнений. Можно было бы описать десятки других упражнений, и их состав все еще не

Рис. 73. Осуществление обратного синергизма нижних конечностей в поло­жении сидя.

Рис.74. Самостоятельное удержание положения, способствующего преодо­лению патологического синергизма

Рис. 75. Один из методов проторения переменных движений нижних конеч- ностеи в положении лежа.

Рис. 78. Разные фазы (а, б) тренировки координации движения.

Рис. 76. Обучение хождению содейст- Р_ис. 77 . Следующий этап обучения
вием, прилагаемым к плечевому по-" хождению

ясу.

Рис. 79. Езда на велоси­педе, специально приспо­собленном для ребенка с тяжелым мозговым по­ражением (фиксация всей стопы на педали, страховка туловища, бо­ковые колесики)

ные упражнения проводят в груипе, однородной с точки зрения двигательного уровня. Методист, выполняя упражнения с одним больным, инструктирует таким образом, группу родителей с их детьми, которые, подражая -методисту, ассистируют детям при тех же упражнениях. Родителей может заменять не обученный спе­циально медицинский персонал. Кроме того, мы применяем уп­ражнения в воде, езду на велосипедах (рис. 79), реже (из-за недо­статка возможностей) —верховую езду, а также подвижные игры на пересеченной местности. Вопреки пожеланиям Бобатов не соче­тать их методику с другими методиками мы черпаем опыт из всех доступных источников и используем различные возможности в зависимости от нужд ребенка.

Бобаты не рекомендовали оперативного лечения и никаких
ортопедических аппаратов для своих больных. Мы согласны с ни­
ми, что эти виды лечения изменяют нейрофизиологические стерео­
типы и тем самым вводят новые элементы сложности в дополнение
к существующим. Однако, не будучи в состоянии по разным при­
чинам посвятить реабилитации каждого ребенка достаточное для
этого время, мы вынуждены ввести ортопедическую помощь,
которая увеличивает время упражнений без постоянного обраще­
ния к посторонней помощи, а также прибегать к операциям, кор­
ректирующим результаты упущений, допущенных щ свое время
в тренировке детей, и тем самым ускорять успешную реабилита­
цию. ;

Чаще всего при ДЦП применяют следующие виды ортопедиче­ской помощи: футляры из эпоксидной смолы, ортопедические бо­тинки, трости, балкончики, барьеры, специальные поворотные сто­лы для вертикальной установки туловища с опорой спереди, мешочки для хождения на четвереньках, доски для ползания, ап­параты, корректирующие установку нижних конечностей, специ­ально приспособ ленные кресла и столы, лыжи для тренировки ходьбы с фиксированным положением пятки и т. п.

Сочетание кинезитерапии с обучением практическим навыкам и речи

У больных ДЦП часто снижена способность перенесения навы­ков, приобретенных во время упражнений, в ежедневную житей­скую практику. Поэтому необходимо обратить внимание на систе^ матическое использование приобретенных навыков в необходимых ребенку действиях самообслуживания и на приспособления к раз­ным жизненным ситуациям. Тесты самообслуживания (табл. 15) показывают, в какой последовательности развивается эта актив­ность. Стимулирование развития манипуляции, тесно связанной с самообслуживанием и обучением письму, также должно прохо­дить в последовательности, согласующейся с правильным разви­тием этих функций.

На рис. 80 эта последовательность представлена в виде схема­тических изображений (1—16) в соответствии с естественным ходом 138

Таблица 15

Примеча­ние

Тесты самообслуживания

Оценка

Выполняемое действие

I. Раздевание , .

1. Содействие ребенка раздеванию

2. Снимание сдвинутого наполовину носка

3. Расшнуровывание ботинка

4. Снимание ботинка

5. Снимание рубашки (блузки, свитера)

6. Снимание трусиков (штанишек)

7. Расстегивание больших пуговиц

8. Расстегивание маленьких пуговиц

II. Одевание

1. Надевание рубашки (блузки)

2. Надевание трусиков (штанишек)

3. Надевание носков

4. Надевание ботинок

5. Надевание шапки

6. Застегивание больших пуговиц

7. Застегивание маленьких пуговиц

8. Шнурование ботинок

9. Завязывание узелков

III. Умывание .

1. Мытье рук

2. Умывание лица

3. Мытье ушей и шеи

4. Мытье ног

5. Мытье всего тела

IV. Причесывание

V. Прием пищи

1. Недостатки во взятии пищи

2. Недостатки в пережевывании пищи

3. Недостатки в глотании пищи

4. Пассивный прием пищи

5. Взаимодействие ребенка при кормлении

6. Удерживание ложки и самостоятельные попыт­
ки приема пищи

^! 7. Самостоятельное пользование ложкой

8. Питье из чашки с двумя ручками

9. Питье из обычной чашки

^; 10. .Пользование ножом и вилкой

11. Разрезание мяса (сноровка пользования но­
жом)

12. Умение переливать жидкости

VI. Мочеиспускание и дефекация

1. Сообщение о нужде

2. Умение сидеть на горшке

3. Самостоятельность действий, связанныхс удов­
летворением этих потребностей

развития и в таком порядке, как это должно происходить при обу­чении.

Умелый подбор двигательных заданий, препятствий для пре- одоления и игрушек содействует совершенствованию координации

Рис. 80. Последовательность естественного развития мануальных действий (схема).

движения, зрительной оценке и ощущению сноровки которые в сочетании с обучением конкретным практическим навыкам фор-, минуют общую культуру движения больного.

В ходе кинезитерапии .появляется возможность развить речь ребенка методом подражания параллельно с развитием простран-ственно-временных представлений и ощущения собственного тела (которое часто бывает нарушено).

Выполняемые действия всегда обозначь простыми словами и указывать направление действия, при этом нужна стремиться установить словесный и интеллектуальный контакт с, ребенком. Это создает условия для развития речи - сначала пас­сивной а с течением времени и активной.

Необходимо всемерно поощрять ребенка к словесному обозна­чению выполняемых им действий. Осознание выполняемых дей­ствий благодаря их словесному определению способствует более быстрому выучиванию данных движении.

Параллельно с проведением общей кинезитерапии следует обу­чать детей таким навыкам, как самостоятельность при еде, письме. Обучению принятию пищи начинают с младенческого возраста, и часто оно длится много лет. На всех его этапах, как и:-примюу-чении письму, следует обеспечить по возможности правильное положение ребенка.сидя без излишнего мышечного напряжения, возникающего в результате тотального выпрямительного синергизма Патологический разгибательный синергиэм высвобождается в том случае когда тазобедренные суставы согнуты под тупым углом Следовательно, сидеть нужно в позиции, в которой туловище установлено под острым или прямым углом по отношению к бедрам но не больше чем под углом 90°. Бедра при этом должны находился в Состоянии отведения (что одновременно предупреж­дает включение нежелательного синергизма). Предплечья или запястья опирающиеся о стол, облегчают прямое держание головы. При обучении ребенка тому, как нужно подносить ложку ко рту следует придерживать его предплечье и кисть. При этом надо обеспечить захват ложки или карандаша с противопоставлением 1пальца ,сгибанием в локтевом суставе и с пронацией предплечья (что противоположно патологическому -сгибательному синергизму верхней конечности).

При обучении питью используют чашку с двумя ручками во

избежание формирования асимметричных рефлексов верхних ко-

нечностей и головы, а также для обеспечения правильной ее уста-

Новки при этом действии.