Эталоны ответов к тестовым заданиям
1 – 1,3,4; 2 - 3; 3 - 3; 4 - 6; 5 - 2; 6 - 3; 7 - 3; 8 – 1,2,4,5; 9 – 1,3,4; 10 – 2,3,4,5; 11 – 1,3,6; 12 – 3,4,5; 13 – 1,2,3,5; 14 - 4; 15 - 2; 16 - 1; 17 – 2,3,4; 18 - 1; 19 – 2,4; 20 – 1,2; 21 – 1,2; 22 - 5; 23 – 1,2; 24 – 1,2,3; 25 – 1,2,3; 26 - 1,2,3,4; 27 – 1,3; 28 - 4; 29 – 1,2,5; 30 – 12,3; 31 – 4; 32 – 4; 33 – 2; 34 – 4; 35 - 6.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации.
Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 г, длиной – 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 2 месяцев, затем смесь «Нан».
В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне. При осмотре: масса тела 7200 г, длина – 64 см, окружность груди – 44 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. Кожные покровы бледные, стойкий красный дермографизм. Слизистые чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 уд/мин. Живот большой, распластанный, безболезненный. Печень + 2,5 см, селезенка +0,5 см. Стул кашицеобразный, 2 – 3 раза в день.
Вопросы:
1. Выделите основной синдром поражения.
2. О каком заболевании в данном случае может идти речь?
3. Перечислите факторы, которые могли способствовать развитию данного заболевания.
4. Оцените физическое развитие ребенка.
5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
Эталон решения задачи № 1:
1.Синдром рахита:
- поражение костной системы – уплощение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка, нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки»;
- поражение нервной системы – в течение последних 2 месяцев ребенок сильно потеет, вздрагивает во сне, отмечается стойкий красный дермографизм, облысение затылка;
- поражение мышечной системы - имеет место мышечная гипотония, ребенок плохо опирается на ноги, живот большой, распластанный;
- поражение других внутренних органов и систем - спленомегалия (селезенка + 0,5 см).
2.В данном случае речь может идти о рахите.
3.Факторы, которые могли способствовать развитию данного заболевания – четвертая беременность, протекавшая на фоне токсикоза в I триместре и естественное вскармливание только до 2 месяцев.
4.Масса тела – 7200 г (4 коридор), длина тела – 64 см (3 коридор), окружность груди – 44 см (4 коридор). Сумма коридоров составляет 11. Мезосоматотип, гармоничное развитие.
5.Необходимо провести следующие дополнительные методы исследования:
1. Общий анализ крови (возможны признаки анемии).
2. Биохимический анализ крови (общий белок, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза).
3. Проба Сулковича.
4. Рентгенография костей.
Задача № 2
Девочка 10 лет, поступила в клинику с жалобами на сильные боли в суставах, слабость, повышение температуры тела до 38,5˚C.
Заболевание началось 3 дня тому назад с повышения температуры тела до 38˚C, слабости, появления болей и припухлостей правого коленного сустава, затем левого коленного и правого голеностопного суставов. За 2 недели до начала данного заболевания девочка перенесла ангину.
Из анамнеза известно, что девочка состоит на диспансерном учете у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита в течение 3 лет. Год назад перенесла ангину. У матери ревматизм, у отца – хронический тонзиллит.
При поступлении в стационар кожные покровы бледно-розовые. Кожа над правым и левым коленными, а также правым голеностопным суставами слегка гиперемирована, отечна. Кожная температура выше по сравнению с другими участками тела. Имеет место нарушение функций данных суставов. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД = 26 в минуту. При аускультации отмечается снижение звучности I тона в области верхушки. ЧСС = 96 уд/мин. Границы сердца: правая – выходит за правый край грудины на 1 см, верхняя – III ребро, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. АД = 110/60 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
ОАК:Hb – 126 г/л, Эр – 4,2×1012/л, Лейк – 20,0×109/л, п/я – 10%,с/я – 60%, л – 22%, м – 8%, СОЭ – 30 мм/час.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Какие факторы могли способствовать развитию данного заболевания?
3. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
Эталон решения задачи № 2:
1.1)синдром артрита (полиартрит ревматической природы: жалобы на сильные боли в суставах; поражение суставов возникло через 2 недели после перенесенной ангины; объективно - кожа над правым и левым коленными, а также правым голеностопным суставами слегка гиперемирована, отечна, кожная температура выше по сравнению с другими участками тела, нарушение функций данных суставов).
2) синдром поражения миокарда (ревматической природы) – умеренная тахикардия (ЧСС = 96 уд/мин), снижение звучности I тона в области верхушки, при перкуссии расширение границ сердца влево.
3) синдром воспалительной интоксикации – слабость, повышение температуры тела до 38,5˚C, умеренные тахипноэ (ЧД = 26 в минуту) и тахикардия (ЧСС = 96 уд/мин), в ОАК – лейкоцитоз и повышение СОЭ.
2. Факторы, которые могли способствовать развитию данного заболевания:
- у девочки хронический тонзиллит, год назад перенесла ангину.
- семейный аспект – ревматизм чаще встречается в семьях, где есть больные ревматизмом или хронической стрептококковой инфекцией.
3. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие дополнительные методы исследования:
1. Биохимический анализ крови на СРБ, сиаловые кислоты, анти – О – стрептолизин.
2. ЭКГ.
3. Уточнить этиологию заболевания позволит иммунологический тест – определение в крови анти – О – стрептолизина.
Задача № 3
Мальчик 2-ой день жизни, находиться в роддоме в палате вместе с матерью.
Ребенок от I беременности, протекавшей без патологии. Роды в срок. Ребенок родился с массой тела 3200 г, длиной тела – 51 см. Состояние удовлетворительное.
При осмотре неонатологом у ребенка кожные покровы и слизистые бледно-розовые. Отмечается физиологический гипертонус мышц-сгибателей. Ассиметрия кожных складок на бедрах, укорочение правой конечности. При положении ребенка на спине с согнутыми при этом и приведенными к животу ногами, коленные суставы находятся на разном уровне. При исследовании степени разведения ног, согнутых в коленных суставах, в положении на спине отмечается ограничение угла отведения правой ноги меньше 60˚ и плач ребенка. Симптом Маркса – Ортолани (= симптом «щелчка» = симптом «выскальзывания») положительный справа.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 160 уд/мин. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД = 60 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень = 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез без особенностей.
Вопросы:
1. О каком заболевании в данном случае может идти речь?
2. Какой метод исследования позволит подтвердить данный синдром?
Эталон решения задачи № 3:
1.Врожденный вывих правого тазобедренного сустава: ассиметрия кожных складок на бедрах, укорочение правой конечности; при положении ребенка на спине с согнутыми при этом и приведенными к животу ногами, коленные суставы находятся на разном уровне, при исследовании степени разведения ног, согнутых в коленных суставах, в положении на спине отмечается ограничение угла отведения правой ноги меньше 60˚ и плач ребенка, симптом Маркса – Ортолани положительный справа).
2. Рентгенологическое обследование или ультразвуковое исследование тазобедренных суставов позволит подтвердить данный синдром.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 1
Критические периоды развития костной системы
| Возрастные периоды | Факторы риска |
| 1. Внутриутробный I (I - II триместры): - тканевые дифференцировки | Наследственность Питание беременной |
| 2. Внутриутробный II (III триместр): - рост и дифференцировка - насыщение и депонирование | Питание беременной |
| 3. Грудной, ранний и преддошкольный возраст: - этапная дифференцировка и моделирование костной системы - пограничные и патологические рахиты | Питание ребенка Режим Острые заболевания |
| 4. Школьный и подростковый возраст: - завершающаяся дифференцировка - накопление массы - пограничные остеопении и остеохондропатии | Питание Физическая нагрузка |
Таблица 2
Рекомендуемые нормы потребления кальция (мг/сут) в РФ, странах ЕС и США
| Возраст | РФ | Страны ЕС | США |
| 0-3 мес | 250-600 | ||
| 4-6 мес | 250-600 | ||
| 7-9 мес | 400-650 | ||
| 10-12 мес | 400-650 | ||
| 1-3 года | 400-800 | ||
| 4-6 лет | 900-1000 | 400-800 | |
| 7-10 лет | 600-1200 | ||
| 11-17 лет | 700-1200 | ||
| Беременные | 1100-1500 | 800-1450 | |
| Кормящие матери | 900-1550 |
Таблица 3
Содержание кальция в продуктах питания (в мг на 100 г продукта)
| Продукт | Содержание кальция | Продукт | Содержание кальция |
| Инжир | Молоко 1% | ||
| Изюм | Плавленый сыр | ||
| Арахис | Твердый сыр | ||
| Семена тыквы | Творог | ||
| Сушеные яблоки | Сметана | ||
| Курага | Йогурт | ||
| Миндаль | Капуста | ||
| Кунжут | Сельдерей | ||
| Семена подсолнечника | Лук | ||
| Рыба, вяленная с костями | Оливки | ||
| Сардины с костями | Салат | ||
| Рыба отварная | 20-30 | Ржаной хлеб | |
| Говядина | 10-30 | Пшеничный хлеб |
Таблица 4
Средние концентрации ионов в различных жидкостях
| Мэкв/л | Внутриклеточная жидкость | Внеклеточная жидкость | |
| Плазма Интерстициальная жидкость | |||
| Na+ | |||
| K+ | |||
| Ca++ | |||
| Mg++ | |||
| Катионы | |||
| Cl- | |||
| HCO3 - | |||
| HPO4 - | |||
| Органические анионы | |||
| SO4 - | |||
| Анионы |
Таблица 5
Протеинограмма
| Возраст | Новорожд. | 1 мес. | 6 мес. | 1 год | 5 и более |
| Общий белок, г/л | 44-65 | 54-68 | 57-68 | 57-78 | 62,82 |
| Альбумины, г/л | 23-46 | 20,5-38,5 | 28,6-49,6 | 28,5-51,1 | 37-52 |
| α1 – глобул., г/л | 0,9-3,2 | 1,2-3,3 | 1,6-4,1 | 1,7-4,4 | 1,0-4,0 |
| α2 – глобул., г/л | 2,4-7,2 | 2,5-6,6 | 4,3-9,5 | 5,1-11 | 5-10 |
| β – глобулин., г/л | 2,4-8,5 | 1,6-7,7 | 3,8-11,6 | 4,6-13,6 | 6-12 |
| G – глобулин., г/л | 6-16 | 4,1-12,1 | 3,2-8,2 | 4-9,5 | 6-12 |
Таблица 6
Содержание мочевой кислоты в моче (ммоль/сутки)
| Новорожденный | 1 мес. | 1 год | 4-7 лет | 9-14 лет |
| 0,24 | 0,60 | 0,71 | 2,38 | 6,01 |
Таблица 7
Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови
| Новорожденные 2 года и > | 0,14-0,29 ммоль/л 0,17-0,41 ммоль/л | ||||
| Щелочная фосфатаза сыворотки (нмоль/с ·л) | Новорожденный | 1-2мес. | 3-5 мес. | 6-11 мес. | 1 г. – 14 л. |
| 370-1630 | 670-2700 | 570-2700 | 570-2330 | 630-2300 |
Таблица 8
Содержание некоторых веществ в суточном количестве мочи в норме
| Вещество | Ед.измерения | До 1 г. | До 6-7 лет | 14 лет |
| Глюкоза | ммоль/л | 0,089-0,72 | 2,38-6,01 | |
| Мочевая кислота | ммоль/л | 0,24-0,71 | 71-2,02 | |
| Оксалаты | ммоль/л | 171-228 | до 32,3 | |
| Фосфор неорган. | ммоль/л | До 9,7 | До 19,4 |
Таблица 9
Экскреция солей с мочой
| Оксалаты | 25-40 мг/сут | ||
| Ураты | до 4,5 ммоль/л/сут | ||
| Ксантин | 300-620 мг/сутки | ||
| Гипоксантин | 60-120 мг/сутки | ||
| Фосфаты | 4,84-13,1 мг/сутки | ||
| Возраст | |||
| грудной | школьный | ||
| Фосфат | нг/кг ·сутки | 22-40 | 10-30 |
| Цитраты | нг/кг ·сутки | 2-7 | 4-14 |
| Мочевая кислота | нг/кг ·сутки | 14-28 | |
| Кальций | нг/кг ·сутки | 4-8 | 3-6 |
Таблица 10
Причины суставных болей у детей
| Новорожденные и грудные дети | Дети раннего возраста (1-3 года) | Дети старшего возраста |
| механическое сдавление тканей во время родового акта | острые артриты при сепсисе | см. причины суставных болей у детей 1-3 лет |
| перелом бедренной и плечевой костей во время родов | артриты и артралгии при токсико-аллергических состояниях | поражение суставов при общих инфекционных болезнях |
| перелом ключицы | ювенильный ревматоидный артрит | ревматизм, коллагенозы |
| паралич плечевого сплетения | туберкулезный артрит | сывороточная болезнь |
| метастатический артрит при сепсисе, остеомиелите | артралгия при тубулопатиях | асептические некрозы костей |
| Новорожденные и грудные дети | Дети раннего возраста (1-3 года) | Дети старшего возраста |
| эпифизеолиз плечевой кости | костно-суставные травмы | целиакия |
| новообразования костей | ||
| болезни нервной системы | ||
| псориаз |
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2009. – 1002 с.
2. Пропедевтика детских болезней. / Под ред. Геппе Н.А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов медицинских вузов. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. - 464 с.
3. Пропедевтика детских болезней : учеб. для студентов высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Пропедевтика дет. болезней с курсом здорового ребенка и общ. уходом за детьми" / Калмыкова А. С. и др.; под ред. Калмыковой А.С. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 920 с.
Дополнительная:
1. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. – Т. 1. – 1024 с. – (Серия «Национальные руководства»).
2. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми / Т.В. Капитан. – 5-е изд., доп. - М. МЕДпресс-информ, 2009.- 656 с.
3. Миалл Л., Рудольф М., Левен М. «Наглядная педиатрия» / Под ред. Буслаевой Г.Н.: учебное пособие для вузов. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. - 174 с.
4. Детские болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. 2-е издание / Под ред. академика РАМН Баранова А.А. – Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 1008 с.
5. Непосредственное обследование ребенка. / Под ред. Юрьева В.В. - СПб.: Питер, 2008. - 384 с.
6. Ревнова М.О., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней: (Руководство для врачей). – СПб: СОТИС, 2007. – 368с.