В брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочная железа (mamma, glandula mammaria) у женщин и грудная железа у мужчин является парным органом. В онтогенезе они развиваются из эктодермы и по гистологическому строению являются апокриновыми железами.

Форма и размеры молочных желез вариабельны и зависят от возраста, наследственности, индивидуальных особенностей женщины, гормональной стимуляции, функционального состояния, количества предшествующих беременностей, родов, лактации, длительности кормления детей и других факторов.

В молочной железе выделяют тело, жировую и фиброзную ткани.

Железистое тело окружено жировой тканью, которая определяет форму и размеры груди. Тело с жировой тканью заключены в соединительнотканный футляр, образованный поверхностной фасцией. От грудной фасции (f. pectoralis) железистое тело отделяет слой рыхлой клетчатки, благодаря которой грудь смещается по отношению к грудной клетке. На наиболее возвышенном месте груди жировой капсулы нет, здесь располагается сосок (papilla mammaria), имеющий чаще всего конусовидную (у первородящих), плоскую, цилиндрическую или грушевидную форму. Пигментированный околососковый кружок (areola mammae) составляет основание соска. Степень и размеры пигментации так же индивидуальны. Проведенными условно взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через сосок, грудь разделяется на 4 квадранта.

Задняя поверхность железы гладкая и отделена от подлежащей поверхностной фасции грудными связками, поддерживающими молочную железу (ligg. suspensoria mammaria) (связки Купера). Они представляют собой отдельные фиброзные пучки, которые начинаются от ключицы и грудной фасции и вплетаются в толщу жировой и соединительной ткани молочной железы. Посредством связок железа фиксирована (подвешена) к ключице. Инфильтративный рост раковой опухоли может приводить к укорочению Куперовых связок и втяжению кожи над опухолью (симптом «умбиликации», симптом «площадки», симптом «морщинистости»).

Паренхима (железистое тело) молочной железы значительно меньше груди и состоит из сложных альвеолярных желез, которые формируют мелкие, а затем и крупные доли. Доли располагаются радиально по направлении к соску и отделены друг от друга жировой и волокнистой соединительной тканью. Отдельные дольки могут находиться в стороне от основной массы паренхимы железы и тогда их называют добавочными. Число долей в железе обычно 15–20. Каждая доля имеет выводной млечный проток, открывающийся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки предварительно расширяются, образуя млечные синусы. Иногда протоки перед выходом на сосок объединяются (рисунок 1).

Рисунок 1 — Схематическое строение молочной железы

Гистологически структурно-функциональной единицей молочной железы вне периода лактации является ацинус, представляющий трубчатое эпителиальное образование. Оно состоит преимущественно из альвеолярных ходов, выстланных однослойным кубическим эпителием, которые переходят в млечные протоки (ductus lactiferus). Ацинусы, соединяясь, образуют дольку, которая содержит железистую паренхиму. В дальнейшем, млечные протоки сливаются, образуя собирательные млечные протоки (ducti lactiferi colligens) и радиально направляются к соску, а дольки формируют одну из долей железистого тела. Собирательные протоки, в системе которых содержится значительное количество гладких мышц, открываются на вершине соска, образуя при этом расширение — млечный синус (sinus lactiferus). Все эти образования формируют так называемую молоковыводящую систему. По мере удаления от дистальных разветвлений протоков кубический эпителий становится столбчатым, в собирательных протоках — многослойным, а на вершине соска переходит в многослойный эпителий кожи.

Сосок представляет собой выступ кожи с сильно пигментированным эпителием. Дерма соска и ареолы богаты нервными окончаниями. У основания и в самом соске группируются циркулярно-гладкомышечные клетки, образуя сфинктер вокруг устья млечных протоков. Мышечные клетки, расположенные радиально, способствуют выпячиванию соска. В области ареолы имеется значительное количество потовых и крупных сальных желез, секреторная активность которых возрастает при беременности и особенно после родов.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной и подмышечной артерий (боковая и верхняя грудная), а также ветвями межреберных артерий. Все артерии широко анастомозируют, образуя поверхностную и глубокую дольковые артериальные сети. Поэтому повреждение любого из источников кровоснабжения в результате травмы или операции не может оказать существенного влияния на кровоснабжение железистой ткани.

Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей. Венозная сеть состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную, межреберные вены, в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочной железы кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой грудной стенки груди, вены эпигастральной области. Поверхностные и глубокие вены широко анастомозируют между собой и венами противоположной молочной железы. Кровенаполнение молочной железы увеличивается в предменструальный период, достигает максимума в период беременности и лактации и снижается в инволютивном периоде. Поэтому поверхностная венозная сеть хорошо видна во время лактации, когда объем груди увеличивается и кожа натягивается.

Иннервация в молочной железе осуществляется за счет нервных волокон из шейного и плечевого сплетений, межреберных и симпатических нервов. Нервы состоят из секреторных (участвующих в процессе выделения молока), двигательных и чувствительных волокон. Вокруг млечных протоков, сосудов и железистых элементов молочной железы имеется огромное количество нервных волокон и сплетений. Нервные окончания наиболее сосредоточены в области соска и ареолы, образуя мощную рефлекторную зону.

Лимфатическая система состоит внутриорганной и внеорганных лимфатических капилляров, сосудов, узлов. Внутриорганная лимфатическая система железы состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы и наружного ее покрова — кожи и подкожной жировой клетчатки. Из передних отделов паренхимы лимфа оттекает по сплетениям лимфатических сосудов, идущих вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов, нервов и впадает в подареолярное сплетение. Сюда же происходит отток лимфы от кожи центральных отделов груди. Лимфа от задних отделов железы оттекает в ретромаммарное сплетение. Из периферических отделов железистого тела лимфа оттекает в лимфатические сосуды передней грудной стенки и подкожные сосуды груди на противоположной стороне.

Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными узлами (рисунок 2).

Рисунок 2 — Пути оттока лимфы в регионарные лимфатические узлы молочной железы с учетом квадрантов (В. И. Чиссов и соавт., 2002):

Околоареолярная сеть лимфатических сосудов (сплетение Саппея); 2 — парамаммарные лимфатические узлы; 3 — латеральные подмышечные лимфатические узлы; 4 — центральные подмышечные лимфатические узлы; 5 — подлопаточные лимфатические узлы; 6 — подключичные лимфатические узлы; 7 — надключичные лимфатические узлы; 8 — парастернальные лимфатические узлы; 9 — позадигрудинные лимфатические узлы; 10— межгрудинные лимфатические узлы (узел Роттера); 11 — лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастралъную область

Существует семь путей оттока лимфы от молочной железы: подмышечный, подключичный, парастернальный, межреберный, позадигрудинный, перекрестный и путь Герота (Л. А. Путырский).

1. Подмышечный путь. По этому пути оттекает около 97 % лимфы. Обычно он представлен 1–2 сосудами, впадающими в аксиллярные лимфоузлы. Число этих узлов от 8 до 75 (в среднем 18–30). В подмышечные узлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от верхней конечности, передней, боковой и задней поверхности грудной клетки, брюшной стенки. Это имеет значение при дифференциальной диагностике рака молочной железы (когда есть метастатический подмышечный лимфоузел, но нет четкого узла в молочной железе).

2. Подключичный путь. По нему лимфа отводится от лимфатических сплетений верхних и задних отделов железы. Этот путь подразделяется на транспекторальный (сосуды прободают большую грудную мышцу и сразу впадают в подключичные лимфоузлы либо проходят через межмышечные узлы Роттера к подключичным) и интерпекторальный (сосуды огибают большую, иногда и малую грудную мышцу с латеральной стороны и впадают в подключичные лимфоузлы). Тесно анастомозирует с надключичным лимфатическим коллектором.

3. Парастернальный путь. Лимфоотток происходит преимущественно из медиальной части железы (чаще глубоких отделов) через грудную стенку в парастернальные лимфоузлы I–V межреберья. При опухолевой блокаде парастернальных лимфоузлов раковые клетки с ретроградным током лимфы могут попадать в органы грудной (легкие, лимфоузлы средостения) и брюшной (брюшина, печень, яичники, забрюшинные лимфоузлы) полостей.

Из парастернальных лимфатических узлов лимфа впадает чаще в подключичные лимфоузлы, но может попадать и в надключичные, особенно в узел, лежащий в области венозного узла (сторожевой узел Труазье). Метастатическое поражение его проявляется наличием плотного узла в медиальном углу надключичной области.

4. Межреберный путь. Лимфоотток осуществляется от задних и наружных отделов молочной железы через сосуды, которые прободают мышцы II–IV межреберий и далее анастомозируют с парастернальным коллектором спереди или с лимфатическими сосудами тел позвонков сзади.

5. Позадигрудинный путь. Отток лимфы происходит по сосудам, берущим начало из центрального и медиального отделов железы и прободающим грудную стенку у грудины. Они не впадают в парастернальные лимфоузлы, а, минуя их, подходят к медиастинальным и далее к бронхопульмональным узлам (путь метастазирования в легкие).

6. Перекрестный путь. Движение лимфы происходит по кожным и подкожным лимфатическим сосудам грудной стенки к противоположным подмышечным узлам. Прямых связей между лимфососудами паренхимы обеих молочных желез не установлено, но перекрестное метастазирование в другую молочную железу возможно через кожную и подкожную лимфатическую сеть другой молочной железы, а также ретроградно из противоположных лимфатических узлов.

7. Путь Героты (1897 г.). При блокаде основного подмышечного коллектора отток лимфы происходит через сосуды области эпигастрия, которые проходят через прямую мышцу живота в предбрюшинную клетчатку. Лимфатическая сеть предбрюшинной клетчатки связана анастомозами с лимфососудами средостения и коронарной связки печени, по которым может происходить метастазирование.

Таким образом, молочная железа имеет множество путей лимфооттока, главный из которых подмышечный. Обилие лимфатических сосудов и разнообразие путей возможного оттока лимфы способствуют весьма частому и довольно раннему метастатическому распространению рака молочной железы (рисунок 3).

Рисунок 3 — Схема лимфооттока молочной железы (В. И. Чиссов и др., 2002):

Парамаммарные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 — подключичные лимфатические узлы; 4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — глубокие шейные лимфатические узлы; 6 — парастернальные лимфатические узлы; 7 — перекрестные лимфатические пути, соединяющие лимфатические системы обеих молочных желез; 8 — лимфатические сосуды, идущие

в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы

Следует различать регионарные и отдаленные лимфоузлы, в которые попадает лимфа из молочной железы.

К регионарным лимфоузлам относят подмышечные, подключичные (апикальные подмышечные) и парастернальные лимфоузлы.

Любые другие лимфоузлы, включая надключичные, шейные, контрлатеральные, медиастинальные, считаются отдаленными. Соответственно метастазы в регионарных лимфоузлах относят к местным (регионарным), в отдаленные лимфоузлы — к отдаленным.

Различают три периода увеличения грудных желез: в детском возрасте, в период полового созревания и в период беременности.

С 10–12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеонизирующий (ЛГ) гормоны передней доли гипофиза, которые способствуют превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые, секретирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание половых органов и грудных желез. С наступлением менструального цикла оказывает свое влияние гормон желтого тела — прогестерон. К 16–18 годам молочные железы достигают обычных размеров. Максимум развития молочных желез приходится на период от 25–28 лет. Во время беременности на молочные железы оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой, — хорионический гонадотропин, пролактин, и гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот период снижен. В грудной железе происходит гиперплазия железистых долек. После родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция гипофиза. Под влиянием пролактина и окситоцина начинается лактация. После ее окончания молочная железа подвергается физиологической инволюции.

Состояние и строение молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, кормления ребенка, инволюции. В предменструальном периоде количество железистых ходов увеличивается, в дольках выражена отечность тканей, железистые ходы расширены, эпителий их набухает (Л. Н. Сидоренко, 1998). После менструации отечность и разрыхленность соединительнотканной стромы исчезают, отечность тканей вокруг крупных ходов также исчезает, оставаясь частично в районе железистых долек. Изменения молочных желез, связанные с менструальным циклом, при нарушении выработки гормонов в организме могут вести к развитию различных патологических, в том числе и опухолевых процессов в молочных железах.

Микроскопические изменения в молочных железах, возникающие при беременности и кормлении грудью исчезают. Однако при абортах, выкидышах и внезапном прекращении вскармливания могут возникнуть нарушения развития (дисплазия) клеток железы. Кистозно расширенные протоки и альвеолы с чрезмерным размножением клеток эпителия могут быть источником кистозной мастопатии и различных новообразований.

В возрасте 45–55 лет наступает инволюция железок и соединительной ткани молочных желез. У женщин 60–80 лет в молочных железах преобладает подкожная жировая клетчатка, а собственная ткань железы имеет вид узких грубоволокнистых прослоек. Периоды, сроки развития и инволюция молочных желез зависят от климатических условий, наследственных факторов, физиологических нарушений.

Молочная железа постоянно подвергается воздействию гормонов, в ней происходит строго систематическая, последовательная смена процессов размножения и уменьшения количества клеток, которые очень чувствительны к различным влияниям. Под воздействием многочисленных факторов, как внешних, так и внутренних, может начаться их неконтролируемое размножение.

Развитие и функционирование молочных желез зависят от нейрогормональной регуляции (гипоталамус), влияния гормонов половых желез, щитовидной железы, надпочечников и гипофиза. В регуляции деятельности молочной железы участвуют более 10 гормонов, однако основную роль играют эстрагены, пролактин и фолликулостимулирующий гормон.

Пролактин синтезируется в гипофизе. Его поступление в кровь контролируется пролактостатином и дофамином, поступающим из гипоталамуса. Секреция пролактина тесно связана с секрецией ФСГ, способствующего росту и развитию фолликула в яичнике, и ЛГ, способствующего образованию и развитию желтого тела в яичнике и стимулирующего секрецию эстрогенов и прогестерона в яичниках. На процесс выделения могут действовать эстрогены и гормоны коркового слоя надпочечников — глюкокортикоиды. Пролактин стимулирует лактацию, развитие альвеолярного аппарата молочных и сальных желез и сохраняет желтое тело в яичнике, доводит его до стадии созревания, активирует синтез специфических молочных белков, действует вместе с эстрогенами, стимулируя размножение клеток молочной железы.

Секреция ФСГ и ЛГ зависит от фазы менструального цикла. Содержание ЛГ в крови почти не изменяется в первой половине цикла, постепенно увеличиваясь к овуляции и во второй фазе цикла. Уровень ФСГ в первой фазе цикла выше, чем во второй, резкое снижение его происходит в первые дни после овуляции.

Эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол) регулируют рост не только органов женской половой сферы, но и почек, печени, сердца, кожи и некоторых тканей. Основным эстрогеном является эстрадиол. Он в 100 раз активнее эстрона и в 1000 раз — эстриола. Максимальная концентрация эстрадиола в жидкости фолликула обнаруживается за 2 дня до овуляции. Эстрадиол (по механизму обратной связи) играет ведущую роль в регуляции выделения ФСГ и ЛГ гипофизом.

Содержание эстрогенов в крови зависит от фазы менструального цикла. Основная масса эстрадиола секретируется в яичниках, небольшое количество его образуется в других тканях организма. Эстрогены в плазме крови связаны в основном с белками. Органами, на которые направлено действие эстрогенов, являются матка, влагалище, молочные железы. В последних эстрогены вызывают разрастание и разветвление молочных протоков. Эстрогены не только прямо влияют на половые органы, но и повышают их чувствительность к действию других гормонов — прогестерона, окситоцина, пролактина, гонадотропинов. Инактивация эстрогенов происходит в печени. Из организма они выводятся как в свободном, так и связанном виде.

К андрогенам (мужским половым гормонам) относятся тестостерон, андростерон. Основное место образования и секреции тестостерона у мужчин — интерстициальные клетки яичка. В небольшом количестве тестостерон синтезируется у женщин в яичниках (фолликуле и желтом теле), плаценте, коре надпочечников. Андрогены могут превращаться в эстрогены и являются промежуточным продуктом их синтеза. Способствуют превращению андрогенов в эстрогены гормоны щитовидной железы, поэтому концентрация эстрогенов в крови при гипотиреозе понижена. В крови андрогены находятся как в свободном, так и в связанном с белками виде. Самая высокая концентрация тестостерона в крови здоровых женщин появляется в предовуляторной фазе, а самая низкая — в ранней фолликулярной и лютеиновой фазах. В менопаузе содержание андрогенов в крови меньше, чем у молодых женщин в ранней фолликулярной фазе цикла.

Прогестины (гестагены). Главным гестагеном является прогестерон, секретируемый желтым телом, а также плацентой и надпочечниками. Свойствами гестагенов обладает и другой гормон — 17-альфа-оксипрогестерон. Прогестерон является одним из регуляторов менструального цикла, беременности, а также является индуктором созревания ооцитов. В период беременности прогестерон стимулирует рост молочных желез.

Кортикостероиды по своему биологическому действию подразделяются на минералокортикоиды и глюкокортикоиды. Наиболее активные глюкокортикоиды – кортизол и кортикостерон, они являются мощными регуляторами белкового и углеводного обмена: тормозят синтез белка в соединительной, мышечной и лимфоидной тканях (катаболический эффект), обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим свойством. Кортизол способствует образованию рецепторов пролактина в молочных железах и стимулирует рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином (Л. М. Бурдина, 1993).

Инсулин вместе с пролактином действует на ткань молочной железы, стимулирует образование жира, белка и гликогена, влияет на утилизацию глюкозы в клетках.

Человеческий хорионических гонадотропин (ЧХГ), образующийся во время беременности, приводит к уменьшению клеточной пролиферации эпителия молочных желез.

Образование белка в клетках молочной железы в нормальных условиях находится под комбинированным влиянием гормонов. Рост опухолей молочной железы зависит от взаимодействия пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрогенов, андрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы и инсулина. Синтез белка в клетках злокачественных опухолей и рост самих опухолей также зависят от сочетанного воздействия гормонов. Так, рост опухолей стимулируют эстрогены, пролактин, инсулин, а угнетает прогестерон. Однако при злокачественном превращении клеток молочной железы нарушается способность гормонов влиять на их рост. Важную роль в росте опухолей молочной железы играют гормональные рецепторы. От их концентрации и активности будет зависеть степень и особенности реакций клеток на данный гормон.