Особенности течения и лечения различных видов ран

Резаная рана(если нет инфекции) в норме всегда заживает первичным натяжением, поскольку соблюдаются все условия. Рубленые, ушибленные и тем более рваные раны заживают вторичным натяжением. Поэтому все эти виды ран переводят в резаные путем проведения первичной хирургической обработки.

Укушенные раны.Особенностью укушенных ран, нанесенных животными, является то, что они обильно загрязнены слюной. Слюна животных содержит большое количество гноеродной флоры, но гнойный процесс мало отличается от обычного. Укусы кошек к тому же могут сопровождаться явлениями аллергии, поскольку кошачьи белки являются сильным аллергеном. При сочетании укусов и царапин может развиться специфическое воспалительное заболевание – фелиноз. Укусы человека при отсутствии лечения протекают очень тяжело. В слюне человека большое количество анаэробных микроорганизмов, и потому, если развивается воспаление, оно носит гнилостный характер. К тому же микроорганизмы, выделенные от человека, обладают устойчивостью ко многим антибиотикам.

Огнестрельные раны.Тяжесть ранения зависит от вида заряда и его кинетической энергии. Огнестрельная рана характеризуется тем, что в ней выделяют несколько зон повреждения ткани.

1. Собственно раневой канал, который формируется снарядом. Содержит сам снаряд, частицы пороха, пороховые газы, фрагменты одежды, сгустки крови.

2. Зона первичного некроза тканей вокруг раневого канала. Она формируется из-за раздавливающего эффекта пулевой волны.

3. Зона молекулярного сотрясения. Это зона повреждения клеток, в которой нарушается микроциркуляция и развиваются некробиотические процессы. Это состояние потенциально обратимо, но чаще всего события развиваются в неблагоприятном направлении, зона некроза расширяется.

Особенностью ведения огнестрельной раны являются широкое рассечение по всему ходу раневого канала и удаление некротизированной ткани. В мирное время можно накладывать первичные швы. В военных условиях накладывают первично-отсроченные швы.

Гнойная рана.Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.

1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры.

2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).

3. В фазу регенерации активное лечение не показано.

Раневая инфекция

Первичное микробное загрязнение раны реализуется в момент ранения. От него

нужно отличать вторичное микробное загрязнение, которое происходит при

неаккуратном обращении с раной, отсутствии повязки или наличии нестерильной

повязки.

Что же происходит с микробами попавшими в рану. Большая часть их погибает за

счет фагоцитоза, а часть их приспосабливается. Через 1-2 недели в ране

преобладает кокковая флора, так называемая микрофлора раны - эта та

ассоциация микробов, которая осталась в ране спустя некоторое время после

ранения вследствие естественного отбора.

Микробное загрязнением раны это еще не есть раневая инфекция.

Нагноение раны - это физиологическая мера организма, направленная на

заживление раны; при нагноении раны микробы питаются мертвыми тканями,

утилизируют их, вызывают развитие грануляций. Грануляции имеют мало форменных

элементов, но имеют много сосудов, по которым прибывают фибробласты, которые

затем становятся фиброцитами, составляющими основу рубцовой ткани.

От нагноения раны нужно отличать инфекции раны - результат взаимодействия

микро - и макроорганизма, вызывающее воспаление и признаки общей реакции

организма в виде болей, лихорадки, слабости, тошноты и соответствующей

реакции крови. До сих пор эти термины часто смешиваются, а их необходимо

различать.

Что же сопровождается инфекцию раны? Прежде всего, это гнойно-резорбтивная

лихорадка, характеризующаяся вечерними подъемами температуры тела и другими

общими явлениями. Еще более грозное осложнение раневой инфекции это сепсис.

Развивается в результате подавления ретикулоэндотелиальной системы.

Лихорадка приобретает ремитирующий характер, в общем анализе крови

наблюдается анемия, появление юных форм лейкоцитов. Развивается раневое

истощение так называемая потеря гноя - это потеря больших количеств белка (

120 г гноя = 10 белка), могут появляться гнойные метастазы. Реактивность

падает настолько, что хирург вскрывает один очаг, а в это время где-то в

другом месте зреет другой очаг. Поэтому сейчас сепсис делят на две формы:

1. Сепсис без метастазов.

2. Сепсис с гнойными метастазами.

Местные формы инфекции.

· Инфекция раны. Развивается в стенках раневого канала, отделена от

живых тканей демаркационной линией. Процесс сугубо местный так как

развивается в тканях с пониженной сопротивляемостью. На этой стадии микробы

являются “помощниками”, очищающими рану от мертвых тканей;

· раневая флегмона - развивается при выходе инфекции за пределы раны,

когда процесс переходит на живые и здоровые ткани, прилежащие к очагу

повреждения;

· образование гнойных затеков - пассивное распространение гноя за

пределы раны, когда отток гноя недостаточно организован хирургами, или рана

после первичной хирургической обработки была зашита наглухо.

Важной является профилактика раневой инфекции, которая должная совершаться на

поле боя (обработка краев раны, наложение асептической повязки, остановка

кровотечения, даже с помощью жгута, транспортная иммобилизация). Но главная

профилактика- это проведение рациональной первичной хирургической обработки

раны. Первичная хирургическая обработка раны - это хирургическое вмешательство,

направленное на предупреждение развития раневой инфекции и на восстановление

разрушенных тканей.

При развитии гнойной инфекции раны выполняется вторичная хирургическая обработка раны -операция, направленная на ликвидацию развивающейся раневой инфекции (часто стафилококковая).

Однако после ранения нередко развивается анаэробная инфекция. Микроорганизмы

вызывающие ее размножаются без доступа кислорода и сами образуют газы

(газовая инфекция). Ранее называлась “бронзовая кожа”, самопроизвольная

эмфизема, газовый нарыв и т.д.). микроорганизмы вызывающие анаэробное

поражение открыты в 1894 году ( Вейнберг). В 1916 году (Себин) открыта

Clostridium histoliticum.

Анаэробы:

· Clostridium perfringens

· vibrion septicus

· Clostridium oedematicus

· Clostridium histoliticus (при гнойно-гнилостных поражениях).

Вообще же гноя при анаэробных инфекциях не наблюдается, а выделяется

водянистая жидкость. Замечено, что возбудители анаэробной инфекции могут

обнаруживаться в 90% свежих случайных ран, инфекция развивается всего лишь у

1-2% лиц. То есть понятие анаэробной инфекции чисто клиническое.

Эти микробы выделяют экзотоксины, вызывающие сильную интоксикацию, эйфорию,

бессонницу и пр. Развитию анаэробной инфекции способствует значительное

разрушение тканей, особенно мягких; оказалось, что при огнестрельных

переломах анаэробная инфекция развивается в 5 раз чаще. Также способствует

наложение жгутов, массовое поступление раненных , осенне-зимний период,

кровопотеря переутомление, наличие шока, загрязнение раны почвой. Летальность

при анаэробной инфекции 15-50%.

Классификация.

1. По скорости распространения:

· быстро распространяющаяся

· медленно распространяющаяся.

2. По клиническим проявлениям:

· эмфизематозные формы

· гнилостной-гнойные формы

· отечные формы

3. По глубине распространения

· эпифасциальные

· субфасциальные

Инкубационный период короче, чем при гнойной инфекции, может встречаться

молниеносные формы.

Начальные симптомы: боли в ране, нарастание отека (симптом лигатуры

Мельникова) конечности, конечность приобретает синюшную окраску, температура

кожи понижается, частота пульса намного опережает температуру тела, изменения

психики - эйфория, бессонница.

Кардиальные симптомы - появление подкожной эмфиземы (подкожная крепитация),

желтушность кожи, мышцы в ране приобретают коричнево-красный цвет и не

кровоточат.

Бактериологическое исследование не имеет решающего значения, главное - клиника.

Профилактика - своевременная и радикальная первичная хирургическая обработка

раны.

Лечение. Комплексное.

1. Хирургическое. Главное - рассечение раны, нанесение лампасных

разрезов, а при субфасциальной форме с фасциотомией; цель - освободить мышцы

от сдавления. Тампонада раны, может проводится любыми антисептиками. Гипсовая

повязка не накладывается.

2. 150 тыс. антитоксических единиц сыворотки противоклостридиальной.

Вводится капельно, на физиологическом растворе, в соотношении 1 к 5.

3. Оксибаротерапия.

.Антибиотикопрофилактика раневой инфекции

Все травматические раны относятся к бактериально загрязненным ранам, при которых частота раневой инфекции достигает 25% и более. Введение антибиотиков при травме должно быть возможно ранним, а продолжительность применения ограниченной 48-72 ч, если течение заболевания не требует продолжения антибиотикотерапии. (При этом рекомендуется контролировать степень контаминации раны путем количественного определения содержания микробных тел в ране, считая критическим уровнем бактериального обсеменения 100 тыс микробных клеток на 1 г ткани, при котором профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной).
Значение профилактического применения антибиотиков в травматологии возрастает при отсроченной, поздней или вообще невозможной по тем или иным причинам хирургической обработке раны, а также в условиях, способствующих ослаблению резистентности организма к инфекции (пожилой возраст, сниженное питание, ожирение, сахарный диабет и др.) и при значительной степени бактериальной загрязненности раны, высокой вирулентности инфекции, неблагоприятном состоянии контаминированных тканей. Однако следует помнить, что профилактическое применение антибиотиков без хирургической обработки травматической раны не гарантирует от раневой инфекции, а удаление некротизированных тканей в первые 6 ч после травмы даже в отсутствие АП снижает частоту нагноений с 40 до 14,7%.

При травмах с повреждением различных органов доказана целесообразность коротких (3-4дня) профилактических курсов лишь в случаях:
- проникающей травмы живота, если установлено или предполагается повреждение полых органов, особенно толстой кишки;
- при открытых переломах крупных костей.
Профилактическая эффективность антибиотиков не установлена при травмах головного мозга, челюстно-лицевой области, органов грудной клетки (в том числе осложненной пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке.

Операции на инфицированных (грязных) ранах, в которых встречается гной, перфорированные органы или старые травматические раны (при них частота послеоперационных осложнений достигает 40%), требуют проведения антибиотикотерапии, подразумевающей назначение препаратов перед операцией, во время операции и в послеоперационном периоде под бактериологическим контролем состояния раны.
Сроки проведения АП.

По продолжительности различают 4 схемы АП:
- профилактика одной дозы (во время премедикации; 2-я доза вводится только при 3-часовых и более операциях);
- сверхкраткая (во время премедикации и затем 2-3 дозы препарата в течениесуток);
- кратковременная (за 1,5-2 ч до операции и в течение 48 ч - после операции);
- продолжительная (за 12 ч и более до операции и несколько дней после операции).
Многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения показали превосходство профилактики одной дозы и по сверхкраткой схеме. Такая тактика вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотиков, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает более низкую стоимость лечения. Преждевременное, за несколько часов до операции, или позднее введение первой дозы антибиотика снижает эффект профилактики, а неоправданно длительное проведение АП, по нашим наблюдениям, ведет к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Это объясняется тем, что профилактическое применение антибиотика задолго до операции или более 48 ч в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему отделов тонкой кишки.

Кроме того, возрастает опасность возникновения суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно за 10-15 мин перед операцией (внутривенно во время наркоза), либо за 40-60 мин до операции (внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24 ч.
Рациональные подходы к выбору препаратов и схемы АП. Результативность периоперационной профилактики во многом зависит от правильного выбора антибиотика. При этом необходимо руководствоваться следующими положениями:
- Не применять без особых показаний антибиотики с широким спектром активности, которые используются для лечения хирургической инфекции (цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины: азло-, мезло- и пиперациллин).
- Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, суль]фаниламиды).
- Не назначать токсичные антибиотики (аминогликозиды, полимиксины).
- Следует учитывать, что некоторые антибиотики (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, уреидопенициллины) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кровотечение.
- Нецелесообразно применять антибиотики с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин).
- Нежелательно использовать антибиотики, способствующие быстрому развитию резистентности бактерий (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин).
- При продолжительности операции, более чем вдвое превышающей период полувыведения препарата, рекомендуется повторное его введение; при длительности операции более 6-7 ч целесообразно использовать антибиотики с продолжительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон).
Препараты, назначаемые для профилактики раневой инфекции, должны удовлетворять следующим критериям:
- высокая бактерицидность к предполагаемым в ране микроорганизмам;
- доза, фармакокинетика и способ применения должны гарантировать высокую концентрацию в оперируемых тканях;
- малая токсичность и минимум побочных действий;
- антибиотик должен обладать активностью против стафилококков (наиболее частых контаминантов операционной раны).
Последний критерий приобретает особое значение для АП в травматологии и ортопедии, где стафилококковая инфекция занимает ведущее положение в структуре послеоперационных и посттравматических гнойных осложнений.
Среди многих групп антибиотиков цефалоспорины в наибольшей мере соответствуют перечисленным требованиям, так как обладают достаточно широким спектром бактерицидного действия, охватывающим пенициллиназопродуцирующие стафилококки, а значительный интервал между терапевтической и токсической дозами обеспечивает их хорошую переносимость, минимум аллергических реакций по сравнению с пенициллинами и ограничивает круг побочных проявлений. К числу основных недостатков следует отнести:
- неэффективность при энтерококковой инфекции;
- плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (за исключением некоторых цефалоспоринов 3-го поколения);
- возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами (особенно у цефалотина).
Для профилактики послеоперационных осложнений обычно используют цефалоспорины 1-го (цефазолин) и 2-го (цефуроксим и цефамандол) поколений, из которых цефуроксим имеет преимущества перед цефазолином по спектру действия на грамотрицательные бактерии (E.coli, Klebsiella spp., P.mirabilis), а перед цефамандолом - по срокам сохранения в организме (период полувыведения 1,3 и 0,5 ч соответственно). Цефалоспорины 3-го поколения редко используют для профилактики раневой инфекции (за исключением цефтриаксона - препарата пролонгированного действия,

применяемого однократно в суточной дозе), так как они в 2-4 раза менее активны в отношении стафилококков и в несколько раз дороже препаратов 1-го и 2-го поколений. Однако эти цефалоспорины незаменимы в терапии тяжелых и смешанных инфекций с участием грамотрицательной флоры. Таким образом, при плановых ортопедических и реконструктивных операциях на костях и суставах профилактическое применение цефалоспоринов 1-го и 2-го поколений оправдано их адекватным спектром действия против ведущих возбудителей костно-суставной раневой инфекции, последствия которой могут вызвать инвалидизацию больного, а ее лечение по стоимости многократно превышает затраты на проведение АП. В своей практике мы отдаем предпочтение цефуроксиму, особенно при операциях эндопротезирования из-за его более выраженной антистафилококковой активности (in vitro) по сравнению с широко применявшимся нами ранее цефазолином. Тем не менее мы считаем правомерным включение цефазолина в схемы АП раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных, поскольку в учреждениях, где его использование было не столь интенсивным, антистафилококковая активность препарата может быть достаточно высокой. По нашим наблюдениям, нет достаточных оснований отказываться от профилактического применения цефамандола при проведении непродолжительных ортопедических операций, но при удлинении сроков АП по показаниям (до 48-72 ч) необходимость более частого по сравнению с цефуроксимом и цефазолином введения препарата влечет за собой повышение затрат на АП.
Профилактику считают неэффективной, если в области первичного разреза происходит развитие инфекции, а также в случае неоправданного применения антибиотиков в течение 4 нед после первичной операции. Инфекцию в отдаленных областях (например, пневмонию, инфекцию мочевыводящих путей, инфицирование внутрисосудистых систем и устройств) не рассматривают как неэффективность АП.
Завершая тему АП раневой инфекции, следует еще раз подчеркнуть, что:
- Широкое применение антибиотиков с профилактической целью неизбежно ведет к селекции резистентных штаммов и повышает вероятность возникновения суперинфекции у оперированных больных. Этот риск можно свести к минимуму, если антибиотик применяется непосредственно перед операцией, а не задолго до нее, и используется менее 24 ч в послеоперационном периоде. Такая тактика оправдана и с экономических позиций.
- Для профилактики раневой инфекции и антибиотикотерапии желательно избегать применения одних и тех же антибиотиков.
- АП не исключает необходимость соблюдения правил асептики во время оперативного вмешательства, а у оперирующей бригады не должно возникать ложного ощущения полной безопасности больного от инфекции в связи с введением антибиотика.

2. Антибиотикотерапия раневой инфекции.

Тактика рациональной антибактериальной терапии предусматривает:
- правильный выбор препаратов с учетом природной и приобретенной устойчивости выявленных или предполагаемых (до получения результатов бактериологического исследования) возбудителей;
- применение оптимальных доз для достижения терапевтической концентрации в очаге инфекции;
- оптимальные способы и кратность введения препаратов;
- адекватную продолжительность курсов лечения;
- обоснованную ритмичную смену антибиотиков или назначение их в допустимых комбинациях, усиливающих терапевтический эффект.
Сложившиеся представления об этиологической структуре раневой инфекции при разных формах течения и локализации процесса и знание основных характеристик антибиотиков являются основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии до выделения возбудителя. Последующая коррекция лечения осуществляется с учетом характера выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При возможности выбора предпочтение отдают препаратам первого ряда, которые при необходимости заменяют антибиотиками резерва или препаратами второго ряда по показаниям.
При открытых переломах с признаками нагноения раны назначают комбинированную терапию до выделения возбудителя, исходя из представлений о ведущей роли стафилококков и высоком удельном весе микробных ассоциаций при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.
При инфицировании послеоперационных ран возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам в условиях конкретного стационара. При инфекциях мягких тканей без признаков сепсиса препаратами выбора могут быть цефазолин, ампициллин с оксациллином, а препаратами резерва - макролиды, ципрофлоксацин без или в сочетании с ампициллином либо линкомицином (равно как и комбинация последнего с аминогликозидами). При сепсисе до выделения возбудителя чаще используют комбинированную терапию: оксациллин + аминогликозид (лучше нетилмицин или амикацин, поскольку число резистентных к гентамицину возбудителей раневой инфекции неуклонно возрастает); ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин); либо начинают с монотерапии карбапенемами (меропенем или имепенем).
При инферации, (после пункции сустава) основной способ лечения - оперативный; антибиотики используют как дополнительную меру для подавления инфекции. Выбор начальной терапии основывается на бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму; если возбудитель не обнаружен, назначают комбинированную терапию (ванкомицин + ципрофлоксацин либо ципрофлоксацин + рифампицин) или имипенем.
Для лечения остеомиелитов необходимым условием является установление возбудителя. При отсутствии бактериемии показана биопсия кости; посев из свищевых ходов не всегда отражает этиологиюостеомиелита, особенно при выделении грамотрицательной флоры. Лечение длительное (от нескольких недель до 3 мес), ступенчатое (сначала внутривенно, затем внутрь); чаще используют комбинацию ципрофлоксацина с рифампицином или линкомицином (клиндамицином). Оперативное вмешательство, направленное на удаление секвестров, способствует излечению и предупреждению рецидивов.
Для правильной трактовки результатов бактериологического анализа необходимо помнить, что:
- пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к бензилпенициллину) резистентны к аминопенициллинам (ампициллин и амоксициллин), карбоксипенициллинам (карбенициллин и тикапциллин), уреидопенициллинам;
- стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, резистентны ко всем b-лактамным антибиотикам (включая цефалоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам;
- в случае устойчивости стафилококков к любому из аминогликозидов назначать эти препараты нецелесообразно, так как быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;
- для грамотрицательных бактерий устойчивость к аминогликозидам частично перекрестная: микробы, устойчивые к гентамицину (тобрамицину), чувствительны к нетилмицину, амикацину, но не наоборот.
Таким образом, знание спектра антимикробного действия антибиотиков и осуществление мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции являются основой правильного применения антимикробных препаратов в клинике, а для прогнозирования клинического эффекта антибиотиков при проведении этиотропной терапии необходимо учитывать их вероятную концентрацию в очаге инфекции и накопленные данные о результатах применения препарата для лечения конкретных инфекций.