Г. Обоснование клинического диагноза

Г. вр: 17.10. Первичный осмотр в отделении

Жалобына выраженную головную боль, выраженное головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе, тошноту, повышение АД до 190\100мм.рт.ст, асимметрию лица.

An. Morbi: страдает артериальной гипертонией, в 1998 году перенесла операцию по поводу невриномы.В 2006году-ишемический инсульт в ВББ.Ухудшение, со слов, около недели, когда появилось сильное головокружение, головная боль. Получала амбулаторное лечение по месту жительства, без эффекта. Из-за ухудшения состояния обратилась в обл. больницу, после осмотра невропатолога госпитализирована в экстренном порядке в н/о.

An.Vitae:страдает сахарным диабетом, принимает глибетон.ВГ, кожные и венерологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез: не отягощен.

St. praesens: Общее состояние среднетяжелое за счет церебральной недостаточности. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 180/90 мм.рт.ст, PS – 71уд.в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические оправления: мочеиспускание свободное. Стул регулярный, оформленный.

Status nevrosus: В сознании, астенизирована, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Движение глазодвигательных мышц полное, болезнено, вызывает головокружение. Птоз слева. Асимметрия носогубных складок. Глоточный рефлекс снижен. Сух. рефлексы с рук и ног D=S, живые. Сила мышц в руках справа -5б, слева -5б, в ногах слева -5б, справа -5б. Тонус мышц в конечностях сохранен. Проба Барре отр. Патологических знаков нет. Координационные пробы выполняет с промахиванием. В позе Ромберга неустойчива. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена. Походка неустойчивая.

Предварительный диагноз:Церебральный арахноидит.Последствия перенесенной операции по поводу опухоли головного мозга. Гипертензионный с-м, криз.

Соп: Артериальная гипертония 3ст, риск 4ст.

План обследования План лечения:

-ОАК -сосудистые

-ОАМ -анальгетики

-ЭКГ -спазмолитики

-гл.дно - дегидратационные

-Микрореакция -массаж, ЛФК

-гипотензивные препараты

Леч.врач: Серикболова И.Т.

22.10.15г. 18.35 ч.

Состояние без ухудшения. Жалобы прежние, головная боль, головокружение сохраняется. Лечение переносит хорошо.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 160/80 мм.рт.ст, PS - 70 уд.в мин. Живот

мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Физиологические оправления в норме.

Неврологический статус в прежнем объеме.

Назначения выполняются.

Леч. врач: Серикболова И.Т.

30.07.15г.Жалобы на выраженную головную боль, головокружение, отмечает некоторое улучшение самочувствия, тошнота купирована. Общее состояние средней степени тяжести, в динамике с незначительным улучшением. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст, PS - 87 уд. в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические оправления в норме.

Status nevrosus: сохраняется прежняя симптоматика.

Лечение по плану.

Леч.врач: Серикболова И.Т.

01.10.15г. Жалобы прежние, головокружение сохраняется. Общее состояние средней степени тяжести, в динамике с улучшением. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный.

АД стабильное, 140/80 мм.рт.ст, PS - 85 уд. в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические оправления в норме.

Status nevrosus:сознание ясное, адекватна, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Сохраняется болезненость при движении глазодвигательных мышц в стороны. Легкая асимметрия носогубных складок. Глоточный рефлекс сохранен. Сух. рефлексы с рук и ног D=S. Сила мышц в руках справа -5б, слева -5б, в ногах слева -5б, справа -5б. Тонус мышц в конечностях сохранен. В пробе Барре хорошо удерживает конечности. Патологических знаков нет. Координационные пробы выполняет промахиванием. В позе Ромберга не может стоять. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена.

Лечение по плану.

Леч.врач: Серикболова И.Т.

г. Обоснование клинического диагноза.

Жалобы:на выраженную головную боль, выраженное головокружение, шаткость,

неустойчивость при ходьбе, тошноту, повышение АД до 230\100мм.рт.ст.

An. Morbiстрадает арт.гипертонией.Ухудшение, со слов, около недели, когда появилось сильное головокружение, головная боль. Получала амбулаторное лечение по месту жительства, без эффекта. Из-за ухудшения состояния обратилась в обл. больницу, после осмотра невропатолога госпитализирована в экстренном порядке в н/о.

An.Vitae из других-хр.пиелонефрит, хр.гастрит.ВГ, кожные и венерологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез: не отягощен.

Неврологический статус: В сознании, астенизирована, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Движение глазодвигательных мышц полное, болезнено, вызывает головокружение. Лицо симметричное. Глоточный рефлекс сохранен. Сух. рефлексы с рук и ног D=S, живые. Сила мышц в руках справа -5б, слева -5б, в ногах слева -5б, справа -5б. Тонус мышц в конечностях сохранен. Проба Барре отр. Патологических знаков нет. Координационные пробы выполняет с промахиванием. В позе Ромберга неустойчива. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена. Походка неустойчивая.

Проведено обследование: ОАК от 30.09.2015гНв146г\л, эрит5,2*10*12\л, ЦП0,8,троб -239,0*10*9/л;Ht 42%;лей 5,7*10*9\л, с/я- 52,0%; э- 2,0 %; б -0,3%; м – 5,3%; л-40,2%; СОЭ 15мм\ч

Микрореакция от 30.09.15г-отр.

Общий анализ мочи 30.09.2015г: уд.вес-1010, белок-отр, сахар-отр, лейк-1-1 в п/з,эпит-1-2 в пзр.

ВСК от 29.09.15г- 3*00-3*10.

Сахар крови от 29.09.2015:5,4 ммоль/л.

ЭКГ от29.09.2015г синусовый ритм, ЧСС 67 в мин, нормальное положение ЭОС.

Консультация окулиста 30.10.15г-ангиопатия сетчатки ОИ.

Консультация уролога 30.10.15г-патологий нет.

Клинический диагноз: Острый церебральный криз.

Соп: Артериальная гипертония 3ст, риск 4ст.