Гемолитические анемии у детей

Гемолитические анемии - группы разных болезней с точки зрения своей природы, но объединенных единым симптомом - гемолизом эритроцитов.Физиология эритроцита. Эритроцит живет в среднем 120 дней.Рабочий вариант классификации гемолитических анемий у детей.1 группа - наследственно-обусловленные анемии:

Анемии связанные с нарушением структуры мембраны эритроцита: болезнь

Минковского-Шоффара, пикноцитоз, овалоцитоз.Анемии связанные с дефицитом или дефектом ферментных систем эритроцита:дефицит глюкозо-6-фосфатидегидрогеназы, пируваткиназы, глутатионзависимых ферментов.Анемии связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина: таласемия(малая и большая), гемоглобинозы (серповидноклеточная анемия),метгемоглобинемия. 2 группа - приобретенные анемии:Иммунные: гемолитическая болезнь новорожденных, аутоиммунные гемолитические анемииНеиммунные анемии: паразитарная, ожоговая.Наследственно обусловленные гемолитические анемии связанные с дефектом структуры мембраны эритроцита.Болезнь Минковского - Шоффара (наследственный микросфероцитоз). Тип наследования - аутосомно-доминантный, то есть если одни из родителей носитель значит у ребенка буде болезнь.Главный признак этого заболевания - повышение содержания микросфероцитом,которая является предгемолитической. Выделен целый ряд факторов генетически обусловленных, которые приводят к ускорению жизни эритроцита:эритроцит имеет дефект липидов мембраны, который приводит к некоторому

сокращению мембраны, что обеспечивает нарушение его формы аномальный транспортный белок, которые обеспечивается перенос калия и магния, а значит эритроцит страдает от неоптимального онкотического давления нарушается формирование нормальных контрактильных фибрилл еритроцита в силу непонятных причин оказывается что интенсивность метаболизма микросфероцита чрезвычайно велика (значительно выше чем у здорового)Все это объясняет природу гемолиза, как следствие развитие гипоксии, гипербилирубинемии, анемии.Заболевание протекает по типу чередования обострений и ремиссий.Обострение называется кризом. К кризу предрасполагают:переохлаждение перегревание психическая травма интеркурентные инфекции вакцинація обострение хронической инфекции

Клинические проявления наследственного микросфероцитоза.Ухудшение общего состояния: слабость, головная боль, повышенная утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение. Иногда боли в животе, жидкий стул. Но главные симптомы: желтуха (лимонно-желтого цвета), спленомегалия, у части детей может бать увеличение печени. При объективном осмотре кроме желтухи, спленомегалии можно отметить приглушенность тонов, систолический шум, расширение границ относительной сердечной тупости. Желтуха гемолитического генеза и в отличие от механической и паренхиматозной не характеризуется появлением обесцвеченного кала и мочи цвета пива.Диагноз подтверждается лабораторными данными: в клиническом анализе крови: уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, но содержание гемоглобина в эритроците не изменяется, поэтому цветной показатель или в норме или повышен, что отличает эту анемию от гемолитической. Увеличение содержание микросфероцитов до 20-30%. Нередко для дифференциальной диагностики используется кривая Прайс-Джонса (кривая отражающая наличие эритроцитов различного диаметра) по которой идет сдвиг к микросфероцитам. В периферической крови появляются незрелые клетки эритроидного ряда, увеличивается количество ретикулоцитов до 50 промилле (в норме 12). Одной из характерных особенностей этой анемии является снижение осмотической минимальной резистентности, а максимальная резистентность остается нормальной.

ЛЕЧЕНИЕсимптоматическое (витамины и т.п.) при выраженной анемии - гемотрансфузии, переливание эритроцитарной массы спленэктомия. Эта операция считается методом выбора, позволяющим резко оборвать в перспективе появление криза. Так как гемолиз развивается в святи с тем что эритроциты застревают в синусах селезенки.ОВАЛОЦИТОЗ. При овалоцитозе в периферической крови выявляются эритроцитыовальной формы. Это благоприятная форма болезни. Может быть три формы болезни:без гемолиза компенсированным гемолизом (гемолиз есть, но клинические он не проявляется)в 10-11% случаев овалоцитоз протекает по типу гемолитической анемии.Тактика абсолютно такая же, как при микросфероцитозе: при тяжелой анемии- гемотрансфузия, спленэктомия.Наследственно-обусловленные анемии связанные с дефектом или дефицитомферментных систем эритроцита.

Главные представитель этой группы анемий - гемолитическая анемия, связанная с недостатком фермента - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ).

Установлено что дефицит этого фермента отражается на синтезе АТФ, состояние тиолового щита, метаболизма, глутатиона. Тип наследования частино аутосомно-доминантный и частично сцепленный с полом. Заболевание также протекает по типу ремиссий и кризов. Причины кризов: значительное место придается химическим факторам и в частности лекарствам. Описаны кризы убольных принимавших нестероидные противовоспалительные средства, некоторыеантибиотики, витаминные препараты, сульфаниламиды и др. Провоцирующимфактором может быть инфекция, переохлаждение.Фавизм - вариант этой патологии, у нас встречается редко (в основном в юго-восточной Азии). Криз провоцируется приемом в пищу бобов. Клинически заболевание может обнаруживаться в любом возрасте. У новорожденных высок риск развития ядерной желтухи. Течение имеет хронический характер. Во время криза желтуха, которая сочетается с обесцвеченным стулом, с выделением темной мочи. Общая симптоматика:сердцебиение, вялость, снижение аппетита. Лабораторная диагностика:снижение количества эритроцитов, гемоглобина нормальный цветной показатель

высокий ретикулоцитоз (до 100 промилле)Решающим методом диагностики является исследование активности Г6ФДГ в эритроците.

ЛЕЧЕНИЕ:1. Убрать препарат который спровоцировал криз1. Инфузионная терапия. Гемотрансфузия1. Спленэктомия в данном случае не применяетсяГруппа анемий связанных с дефицитом ферментом обеспечивающих обмен глутатиона: глутатионпероксидаза, редуктаза, синтетаза. У части людей возникает спонтанный гемолиз. Существуют методы для

определения активности этих ферментов. Лечение - гемотрансфузия,

спленэктомия.Анемии обусловленные наследственным дефектом метаболизма гемоглобина.

У человека выделено 7 вариантом гемоглобина. Гемоглобин состоит из 2-хпараллельных пар альфа и бета цепей. В случае точечных мутаций смисл дефекта гемоглобина заключается в нарушении последовательности размещения аминокислотных остатков в бета-цепи.

В случае мутации в области регуляторных локусов будет более грубой нарушение: не синтезируется вообще какая-либо цепь или сокращается длина цепи. Таким образом, в обоих случаях нарушается гармоничная структура гемоглобина, во втором случае возникает крайне тяжелый вариант - талласемия.

Гемоглобиноз возникает при точечных мутациях. Например: серповидноклеточная анемия (S-клеточная анемия) – наследственное заболевание. Кризы вызываются теми же факторами. Под влиянием этих факторов идет срыв компенсации и еще в большей степени усилвается внутриэритрцитарная вязкость обусловленная порочным гемоглобином (образует веретенообразные формы которые распирают клетки нарушая форму и этим самым создают ситуацию прив. к гемолизу).

КЛИНИКА: клиника серповидно-клеточной анемии напоминает клинику любой другой гемолитической анемии: желтуха, гепатоспленомегалия, в связи с тем, что эритроцит изменяет форму он теряет способность застревать, потому возникает гематурия, параличи и парезы, рвота, понос, выраженные боли. В клиническом анализе крови обнаруживают ретикулоцитоз до 200 промилле, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, иногда лихорадочные состояния. Часть детей проявляет жалобы вне криза на утомляемость, снижение аппетита.

Метгемоглобинемия. Среди причин выделяют идиопатические (развиваются под. влиянием непонятных причин, но чаще считается что это связано со злоупотреблением в питании пищей богатой нитратами и нитритами. Нитриты и нитраты усугубляют переход метгемоглобина в гемоглобин и как следствие в крови увеличивается содержание метгемоглобина (более 1-2%), а метгемоглобін прочно связывает кислород и в тканях не диссоциирует что и вызывает гипоксию тканей. Наследственные формы метгемоглобинемия обусловленны недостатком восстанавливающих систем. При таких формах уже в периоде новорожденности наблюдается выраженный цианоз, сердечная и дыхательная недостаточность, гепатомегалия.

Лечение: метиленовый синий с глюкозой (хромосмон); витамин С длительно (во время криза и длительно во время ремиссии); оксигенотерапия на высоте криза