Мониторинг и управление глубиной анестезии
Оценка глубины и адекватности анестезии по трем основным компонентам – основа правильных действий анестезиолога по поддержанию необходимой и достаточной глубины анестезии. Рассмотрим все три компонента.
Наркоз (сон)
Изофлюран и пропофол обладают выраженной стадийностью признаков глубины анестезии. При вводном наркозе (индукции) с помощью внутривенных препаратов (пропофол и золетил) достаточно быстро проходят первые две «классические» стадии наркоза – фаза анестезии (I) и фаза возбуждения (II). Для достижения третьей, хирургической стадии наркоза, необходимо определенное время (около 1-2 минут), а также достижение определенной, обычно индивидуальной для каждого пациента, дозы в/в анестетика. В этот период наблюдается спутанное сознание, некоординированные движения, при использовании пропофола может наблюдаться гипертонус мышц-экстензоров.
Поверхностная стадия хирургического уровня анестезии (III-1) может использоваться при непродолжительных малоболезненных манипуляциях, умеренная глубина (III-2) используется для проведения большинства поверхностных хирургических операций (мастектомия) и некоторых полостных (например, гистеровариоэктомии). Глубокая стадия (III-3) необходима лишь при ограниченном спектре высокотравматичных и расширенных хирургических вмешательств (широкие лапаротомии, торакотомии), при ее достижении, в большинстве случаев, становится необходимой респираторная поддержка, и возможна необходимость использования катехоламинов для поддержания кровообращения.
Золетил и другие диссоциативные анестетики обладают менее выраженной стадийностью, что затрудняет оценку глубины наркоза, однако ориентирами остаются реакция дыхания и гемодинамики на хирургическое раздражение.
Таблица 4. Оценка глубины хирургической стадии наркоза (по [3], с изменениями) при использовании изофлюрана и пропофола.
| Параметр | Поверхностная глубина (III-1) | Умеренная глубина (III-2) | Глубокая анестезия (III-3) |
| Позиция глазного яблока | Центральная | Поворот глазных яблок вентрально | Центральная |
| Пальпебральный рефлекс | Сохранен | Нет | |
| Тонус нижней челюсти | Сохранен | Нет | |
| Спонтанные движения | Возможны | Нет | |
| Роговица | Влажная | Сухая | |
| ЧСС | Обычно увеличена | Обычно нормальная (для спящего животного) | Обычно снижена |
| ЧДД | Обычно увеличена | Обычно нормальная (для спящего животного) | Обычно снижена |
| Изменения ЧСС и ЧДД в ответ на хирургические раздражители | Есть | Обычно нет | Нет |
(при использовании изофлюрана возможно компенсаторное увеличение ЧСС при снижении ОПСС)
Таблица 5. Оценка глубины наркоза при использовании в качестве базового наркоза диссоциативного анестетика (золетила) (по [3], с изменениями)
| Параметр | Поверхностная анестезия (III-1) | Умеренная глубина (III-2) | Глубокая анестезия (III-3) |
| Позиция глазного яблока | Центральная | ||
| Пальпебральный рефлекс | Сохранен | Может сохраняться | |
| Тонус нижней челюсти | Сохранен | Может сохраняться | |
| Спонтанные движения | Возможны | Могут сохраняться | |
| Роговица | Влажная | Может быть влажной | |
| ЧСС | Обычно увеличена | Обычно снижена | |
| ЧДД | Обычно увеличена | Обычно снижена | |
| Изменения ЧСС и ЧДД в ответ на хирургические раздражители | Есть | Обычно нет | Нет |
Препараты, используемые для углубления наркоза:
· Изофлюран – повышение концентрации до 2-2,5 об%, возможно с одновременным переходом на ИВЛ. Необходим тщательный мониторинг АД из-за высокой вероятности гипотонии.
· Золетил 0,5-1 мг/кг в/в
· При базовом наркозе пропофолом – болюс 1-2 мг/кг в/в медленно, либо повышение дозы ИПС (от 8 до 15 мг/кг/час)
· Ксилазин или Медетомедин ИПС (контроль ЭКГ и ЧСС обязателен!)
· При базовом наркозе золетилом – добавление пропофола или изофлюрана
Отдельно стоит остановится на особенностях комбинации золетила с пропофолом или изофлюраном. В большинстве рациональна следующая комбинация:
· Базовый наркоз до достижения хирургической стадии – пропофол ИПС или изофлюран 1-2 об%
· Золетил с целью аналгезии – 0,5-2 мг/кг
В некоторых случаях применяют обратную стратегию - при анестезии гемодинамически нестабильному пациенту, например при завороте желудка или внутреннем кровотечении:
· Базовый наркоз золетилом – 2-6 мг/кг, в премедикации не используются альфа2-агонисты.
· Углубление наркоза после устранения причин нестабильной гемодинамики – пропофол ИПС или изофлюран
Как в первом, так и во втором случае, вероятность депрессии дыхания и апноэ возрастает многократно, по сравнению с мононаркозом. В тех случаях, когда ИВЛ не является нежелательной, апноэ на период оперативного вмешательства не является препятствием для выбора такой комбинации анестетиков – врач готовится к интубации и выполняет перевод пациента на ИВЛ в плановом порядке.
В тех случаях, когда ИВЛ нежелательна (пневмоторакс, астма кошек), следует либо избегать такой комбинации, либо следовать общему правилу – добавление второго компонента анестезии должно проходить как можно более постепенно и аккуратно, начиная с минимальных (1/16-1/32) от расчетной дозы. При этом необходим тщательный мониторинг дыхания – пульсоксиметрия и/или капнография (предпочтительно). В таких случаях при переводе пациента на ИВЛ необходимо быть готовым к торакоцентезу и установке плевральных дренажей.