Примерная схема терапии антикоагулянтами
Фондапиринус натрия (арикстра) 250 анти Ха-МЕ подкожно 1 раз в сутки на протяжении 3-5 суток.
И
Таблетки варфарин 2,5 мг внутрь 5-10 мг в сутки в 1 прием 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО (2-3) переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2,5-10 мг/сутки и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц.
Альтернативой варфарину при неклапанной фибрилляции предсердий могут быть:
· прямой ингибитор тромбина Дабигатран (продакса) 150 мг – 2 раза в сутки (при высоком риске кровотечений, снижении скорости клубочковой фильтрации 110 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки).
· селективный ингибитор Ха фактора ривароксабан 20 мг – 1 раз в сутки (при высоком риске кровотечений, снижении скорости клубочковой фильтрации 15 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки).
Пароксизмальная форма трепетания предсердий
Купирование аритмии
При стабильной гемодинамике (САД≥100 мм рт.ст.)
Ø массаж каротидного синуса с одной стороны в положении «лежа» не менее 20 секунд или маневр Вальсальвы;
Ø оценить эффект в течение 2 минут;
Ø ввести в течение 20 минут амиодарон 5% раствор 6 мл (300 мг) внутривенно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы;
Ø при отсутствии нормального синусового ритма продолжить внутривенное капельное введение амиодарона до 1000-1200 мг в сутки;
ИЛИ
Ø ввести пропафенон внутривенно капельно в начальной дозе 500 мкг/кг/сутки (0,35% раствор 10 мл внутривенно струйно медленно в течение 3-5 минут);
Ø оценить эффект в течение 1,5-2 часов;
Ø повторно ввести пропафенон внутривенно капельно в дозе 500 мкг/кг/сутки (0,35% раствор 10 мл внутривенно струйно медленно в течение 3-5 минут);
ИЛИ
Ø ввести ибутилид 0,5-1 мг внутривенно (раствор для инфузий 0,087 мг/мл – 10 мл) в течение 10 минут;
Ø оценить эффект в течение 10 минут;
Ø повторно ввести ввести ибутилид 1 мг внутривенно (раствор для инфузий 0,087 мг/мл – 10 мл) в течение 10 минут;
ИЛИ
Ø ввести новокаинамид 500-1000 мг внутривенно (5-10 мл 10% раствора в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия) под контролем АД; возможно введение в одном шприце мезатона 1% раствор 0,1-0,5 мл;
ИЛИ
Ø ввести соталол 20-120 мг (10 мг/мл) внутривенно медленно в течение 10 минут;
Ø оценить эффект в течение 6 часов;
Ø повторно ввести соталол 20-120 мг (10 мг/мл) внутривенно медленно в течение 10 минут;
При нестабильной гемодинамике (САД<100 мм рт.ст.)
Восстановление ритма следует провести немедленно с помощью электроимпульсной терапии (кардиоверсия или ЧПЭС сверх спонтанного ритма – сверхчастая стимуляция).
При длительности парокзизма трепетания предсердий более 48 часов проводится антикоагулянтная терапия (схемы см. в разделе по лечению фибрилляции предсердий).
Предупреждение пароксизма (выбирается одна из схем терапии)
Амиодарон 200 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды, через 5-15 дней дозу уменьшают до 1 таблетки – 2 раза в сутки, а затем переходят на поддерживающую дозу – по 1 таблетке 1 раз в сутки 5 дней в неделю – 2 дня перерыв, длительно.
ИЛИ
Надолол (коргард) 40 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки длительно.
ИЛИ
Соталол 40 мг (80 мг) по 1-2 таблетки 2 раза в сутки длительно.
ИЛИ
Пропафенон 150 мг (пропанорм, ритмонорм) по 1 таблетке каждые 8 часов (450 мг/сут) после еды (таблетки следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством воды).
Если необходимо, увеличение дозы производится постепенно, каждые 3–4 дня, до 600 мг/сут в 2 приема или до 900 мг/сут в 3 приема. Если на фоне лечения отмечено расширение комплекса QRS или интервала QT более чем на 20% по сравнению с исходными значениями, либо удлинение интервала PQ более чем на 50%, интервала QT — более чем на 500 мс, увеличение частоты и тяжести аритмии, следует уменьшить дозу или временно отменить препарат.
ИЛИ
Дизопирамид 100 мг по 1-2 таблетке 3-4 раза в сутки длительно.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Купирование аритмии
Ø Ввести амиодарон 150-300 мг внутривенно медленно в 10 мл 5% раствора глюкозы или 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы;
Ø оценить эффект в течение 15-30 минут;
Ø электроимпульсная терапия;
ИЛИ
Лидокаин применяют только в том случае, если нет амиодарона или при инфаркте миокарда.
Внутривенно: 25 мл 10 % раствора разводят в 100 мл 0,9 % раствора NaCl до концентрации раствора лидокаина 20 мг/мл, который используют в качестве нагрузочной дозы 1-1,5 мг/кг (в течение 2-4 минут со скоростью 25-50 мг/мин) с немедленным подключением постоянной инфузии со скоростью 1-4 мг/мин. Вследствие быстрого распределения (период полувыведения равен приблизительно 8 минут), через 10-20 минут после введения первой дозы происходит снижение концентрации препарата в плазме крови, что может потребовать повторного болюсного введения (на фоне постоянной инфузии) в дозе равной 1/2-1/3 нагрузочной дозы, с интервалом 8-10 минут. Максимальная доза в 1 час - 300 мг, в сутки - 2000 мг. Внутривенную инфузию проводят в течение 12-24 часов с постоянным ЭКГ-мониторированием, после чего инфузию прекращают, чтобы оценить необходимость изменения антиаритмической терапии у пациента.