Основные критерии изменений АД

Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД не выходят за пределы 10 и 90 центилей значений для данного возраста и роста.

Высокое нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 95-го центилей для соответствующего возраста и роста.

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й центиль для соответствующего возраста и роста.

Таблица 12

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

Возраст, годы Центили АД САД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й 90-й 95-й 97 101 98 102 99 103 100 104 102 105 103 107 104 107 90-й 95-й 99 102 99 103 100 104 102 105 103 107 104 108 105 109 90-й 95-й 100 104 100 104 102 105 103 107 104 108 105 109 106 110 90-й 95-й 101 105 102 106 103 107 104 108 106 109 107 111 108 111 90-й 95-й 102 107 103 107 104 108 106 110 107 111 108 112 109 113 90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 107 111 109 112 110 114 111 114 90-й 95-й 106 110 107 110 107 112 109 113 110 114 112 115 112 116 90-й 95-й 108 112 109 112 110 113 111 115 112 116 113 117 114 118 90-й 95-й 110 114 110 114 112 115 113 117 114 118 115 119 116 120 90-й 95-й 112 116 112 116 114 117 115 119 116 120 117 121 118 122 90-й 95-й 114 118 114 118 116 119 117 121 118 122 119 123 120 124 90-й 95-й 116 120 116 120 118 121 119 123 120 124 121 125 122 126 90-й 95-й 118 121 118 122 119 123 121 125 122 126 123 127 124 128 90-й 95-й 119 123 120 124 121 125 122 126 124 128 125 129 126 130 90-й 95-й 121 124 121 125 122 126 124 128 125 129 126 130 127 131 90-й 95-й 122 125 122 126 123 127 125 128 126 130 127 131 128 132 90-й 95-й 122 126 123 126 124 127 125 129 126 130 128 131 128 132

Возраст, годы Центили АД ДАД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й 90-й 95-й 53 57 53 57 53 57 54 58 55 59 56 60 56 60 90-й 95-й 57 61 57 61 58 62 58 62 59 63 60 64 61 65 90-й 95-й 61 65 61 65 61 65 62 66 63 67 63 67 64 68 90-й 95-й 63 67 63 67 64 68 65 69 65 69 66 70 67 71 90-й 95-й 65 69 66 70 66 70 67 71 68 72 68 72 69 73 90-й 95-й 67 71 67 71 68 72 69 73 69 73 70 74 71 75 90-й 95-й 69 73 69 73 69 73 70 74 71 75 72 76 72 76 90-й 95-й 70 74 70 74 71 75 71 75 72 76 73 77 74 78 90-й 95-й 71 73 72 76 72 76 73 77 74 78 74 78 75 79 90-й 95-й 73 77 73 77 73 77 74 78 75 79 76 80 76 80 90-й 95-й 74 78 74 78 75 79 75 79 76 80 77 81 77 81 90-й 95-й 75 79 75 79 76 80 76 80 77 81 78 82 78 82 90-й 95-й 76 80 76 80 77 81 78 82 78 82 79 83 80 84 90-й 95-й 77 81 77 81 78 82 79 83 79 83 80 84 81 85 90-й 95-й 78 82 78 82 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86 90-й 95-й 79 83 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86 90-й 95-й 79 83 79 83 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86

Таблица 13

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

Возраст, годы Центили АД САД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й 90-й 95-й 95 99 97 101 98 102 100 104 102 106 102 106 90-й 95-й 98 101 99 102 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110 90-й 95-й 100 104 101 105 103 107 105 109 107 111 108 112 109 113 90-й 95-й 102 106 103 107 105 109 107 111 109 113 110 114 111 115 90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 108 112 110 114 112 115 112 116 90-й 95-й 105 109 106 110 108 112 110 114 111 115 113 117 114 117 90-й 95-й 106 110 107 111 109 113 111 115 113 116 114 118 115 119 90-й 95-й 107 111 108 112 110 114 112 116 114 118 115 119 116 120 90-й 95-й 109 113 110 114 112 115 113 117 115 119 117 121 117 121 90-й 95-й 98 101 99 102 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110 90-й 95-й 100 104 101 105 103 107 105 109 107 111 108 112 109 113 90-й 95-й 102 106 103 107 105 109 107 111 109 113 110 114 111 115 90-й 95-й 104 108 105 109 106 110 108 112 110 114 112 115 112 116 90-й 95-й 105 109 106 110 108 112 110 114 111 115 113 117 114 117 90-й 95-й 106 110 107 111 109 113 111 115 114 118 115 119 115 119 90-й 95-й 107 111 108 112 110 114 112 116 115 119 116 120 116 120 90-й 95-й 129 133 131 135 133 136 136 140 136 140 136 140

Возраст, годы Центили АД ДАД, мм рт. ст. Центили роста 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й 90-й 95-й 50 55 51 55 52 56 53 57 54 58 54 59 55 59 90-й 95-й 55 59 55 59 56 60 57 61 58 62 59 63 59 63 90-й 95-й 59 63 59 63 60 64 61 65 62 66 63 67 63 67 90-й 95-й 62 66 62 67 63 67 64 68 65 69 66 70 66 71 90-й 95-й 65 69 65 70 66 70 67 71 68 72 69 73 69 74 90-й 95-й 67 72 68 72 69 73 70 74 70 75 71 76 72 76 90-й 95-й 69 74 70 74 71 75 72 76 72 77 73 78 74 78 90-й 95-й 71 75 70 74 71 75 71 75 72 76 73 77 74 78 90-й 95-й 71 73 71 76 72 76 73 77 74 78 75 79 75 80 90-й 95-й 72 76 73 77 73 78 74 79 75 80 76 80 77 81 90-й 95-й 73 77 74 78 74 79 75 80 76 80 77 81 78 82 90-й 95-й 74 78 74 79 75 79 76 80 77 81 78 82 78 83 90-й 95-й 75 79 75 79 76 80 77 81 78 82 78 83 79 73 90-й 95-й 76 80 76 81 77 81 78 82 79 83 80 84 80 85 90-й 95-й 77 81 77 79 78 83 79 83 80 84 81 85 81 86 90-й 95-й 79 83 82 83 80 84 81 85 82 86 82 87 83 87 90-й 95-й 81 85 81 85 82 86 83 87 84 88 85 89 85 89

· - Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National High Blood Pressure Education Program

Функциональные и инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы.

Клиническое исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей проводится с помощью клинических функциональных проб:

1. Ортоклиностатическая проба: ребенок 5—10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя. У здорового ребенка пульс учащается на 10 ударов в 1 мин. Максимальное и минимальное давление колеблется в пределах 10 мм рт. ст.

2.Проба с задержкой дыхания Штанге — Генча: заключается в определении времени, в течение которого ребенок способен задержать дыхание после трех глубоких вдохов (проба Штанге) или после полного выдоха (проба Генча).

3.У здоровых детей длительность задержки дыхания составляет: в возрасте 6-7 лет – 16-30 сек., 8-15 лет – 32-48 сек.

4. Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Шалкову.

В состоянии покоя у ребенка определяется частота сердечных сокращений и измеряется АД. Рассчитывается минутный объем (МО) крови: МО равен пульсовому давлению (ПД), умноженному на частоту пульса в минуту (МО = ПД х Р). С учетом состояния ребенка назначается различная нагрузка: для практически здоровых детей — 10 глубоких приседаний в течение 20 с или 20 глубоких приседаний в течение 30 с, и вновь измеряется частота пульса и АД; рассчитывается МО сразу после нагрузки, через 3; 5, а при необходимости — через 10 мин.

При физиологической реакции на физическую нагрузку отсутствуют одышка, утомление. По сравнению с состоянием покоя пульс учащается не более чем на 25%, максимальное АД умеренно повышается (на 10 мм. рт. ст.), а минимальное не изменяется или незначительно снижается. Минутный объём увеличивается. Через 3 мин после нагрузки все показатели возвращаются к норме.

При патологии сердечно-сосудистой системы применяются следующие дифференцированные нагрузки:

1) переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно – 3 раза

2) то же – 5 раз

3) то же 10 раз

4) 5 глубоких приседаний на полу; 5-10 приседаний за 20 с, 6-20 приседаний за 30 с.

Наблюдается 4 основных типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

Первый тип (благоприятная реакция) – минутный объём (МО) увеличивается не более, чем на 30% от исходного уровня и на 3-й минуте восстановительного периода возвращается к исходному.

Второй тип (дисрегуляторная реакция) – МО повышается более, чем на 30% от исходного уровня, далее несколько снижается, но не возвращается к исходному уровню на 3-5-й минуте восстановительного периода.

Третий тип (реакция утомления) – МО, повысившись в ответ на нагрузку, к 3-5-й минуте восстановительного периода становится ниже исходного уровня. Характерен для вторичных кардиопатий.

Четвёртый тип (безусловно неблагоприятная или ранняя реакция утомления) – МО сразу же после нагрузки становится ниже исходного за счёт уменьшения ударного объёма и систолического давления, что наблюдается при миокардитах со значительным нарушением сократительной способности миокарда.

Первая, вторая и третья нагрузки назначаются больным, находящимся на постельном режиме. При постепенном расширении режима назначается четвёртая, пятая и шестая нагрузки. Каждая последующая нагрузка назначается лишь тогда, когда с предыдущей ребёнок справляется (результаты положительные).

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Электрокардиография

Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).

В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.

Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена.

I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.

II - между правой рукой и левой ногой.

III - между левой рукой и левой ногой.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL — активный электрод на левой руке, AVR — активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.

Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу иу детей старше двух лет устанавливается:

V1 — 4 межреберье справа у края грудины,

V2 — 4 межреберье слева у края грудины,

V3 — средняя точка между V2 и V1,

V4 — 5 межреберье по средне-ключичной линии,

V5 — по передней аксиллярной линии на уровне V4,

V6 — по средней аксиллярной линии на уровне V4.

Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р—Q, QRS, S—T, Q—Т, Т—РR—R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца — интервалами.

Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз — отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р — Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.

Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков.

Интервал S — Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т — быстрой реполяризации.

Интервал Q — Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.

Зубец U — положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.

Интервал Т — Р — электрическая диастола сердца.

Интервал R — R — продолжительность сердечного цикла.

Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.

ЭКГ новорожденных

1. Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1 : 3); это объясняется относительно большими размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.

2. Глубокий зубец Q в IIIстандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.

3. Зубец R мал в I отведении и высок в III в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.

4. Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и
мал в III.

5. Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).

6. Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажендвухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1:6 (у взрослых 1:3).

7. Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.

ЭКГ детей раннего возраста

1. Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1 : 6, что связано с увеличением зубца R.

2. Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.

3. Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).

4. Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.

5. Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 — 1:4.

6. У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый и нормальный тип ЭКГ: 40% — нормограмма, 50% — правограмма и 10% — левограмма.

7. Средняя частота пульса — 110-120 в минуту.

ЭКГ детей дошкольного возраста

1. В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1:8— 1 : 10.

2. Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.

3. Зубец Т отрицательный в V1-V2.

4. Электрическая ось – нормальная или вертикальная.

5. Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто — аритмия дыхательного типа.

6. Систолический показатель 49—55%.

ЭКГ детей школьного возраста

1. Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 — 1:10.

2.В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.

3. Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.

4. Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.

5. Чаще встречается нормограмма.

6. Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.

Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.

Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.

Подсчитать число сердечных сокращений путем определения количества интервалов R—R за 1 мин и последующего деления 60 с (одной минуты) на время, занимаемое одним сердечным циклом, определяемым по интервалам R-R.

Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.

Нормограмма RII >RI>RIII

Правограмма — RIII>RI и >RII

Левограмма — RI>RII и >RIII.

Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных — вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.

Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р — Q, QRS, S — Т, Т — Р, R — R.

Зубец Р положительный в I, II, aVF-отведениях и со­ставляет '/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических — уменьшается.

Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведе­нии он составляет до 7з — 74 R, в грудных отведениях — до '/г R.

Зубец R — наибольший, вариабельный по величине (5—25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.

Зубец S — отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01—0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.

Зубец Т у детей имеет высоту 0,5—6 мм (от 1/3 — 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда положителен в I, II, aVF-отведениях. В III, aVL-отведениях может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях aVR он отрицательный.

Зубец U — непостоянный, растянутый, плоский.

Интервал Р — Q зависит от возраста детей и числа сердечных сокращений. У детей до 2 лет он в среднем со­ставляет 0,10—0,12 с, у дошкольников - 0,12—0,14 с, у детей младшего школьного возраста — 0,13—0,15 с, старшего школьного возраста — 0,14—0,18 с.

Интервал QRS зависит от возраста и составляет в среднем: до 2 лет - 0,04—0,05 с, у дошкольников — 0,05—0,06 с, у детей младшего школьного возраста — 0,06 — 0,07 с, старшего школьного возраста — 0,07—0,08 с (до 0,10 с).

Интервал S — Т оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S — Т вверх или вниз от изолинии на 1 мм, а в отведениях V1, V2, V3 на 2 мм.

Интервал Q — Т (электрическая систола сердца) измеряется от начала зубца S до конца Т и составляет 0,25— 0,37 с, зависит от частоты сердечных сокращений.

Кроме длительности электрической систолы сердца, определяют систолический показатель (СП), представляющий собой отношение длительности электрической систолы к продолжительности сердечного цикла.