Алгоритм обследования пациента с ОАБ

Дифференциальная диагностика неотложной помощи.

Синдром острой абдоминальной боли (ОАБ)

ОАБ – острая, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до очень сильной боль в животе.

Этот синдром наблюдается не только при острых хирургических заболеваниях (ОХЗ), но и при других состояниях больного (патология легких, сердца и т.д.).

Причины ОАБ:

1)воспаление париетальной брюшины

- химическое раздражение

- прободная язва

- панкреонекроз

- перфорация тонкой кишки

- перфорация аппендикса

- воспаление органов таза

- перфорация толстой кишки

2)обструкция полости внутреннего органа

- тонкой или толстой кишки

- желчных путей

- мочеточника

- мочевого пузыря

3)сосудистые нарушения

- эмболия

- разрыв сосуда

- ишемия при сдавлении органа или перекруте

4)заболевания передней брюшной стенки

- патология мышц

5)растяжение капсулы внутреннего органа

-сердце, печень, селезенка, почки (при сердечной недостаточности, онкологии, скоплении жидкости)

6)метаболические нарушения при эндогенной интоксикации

- кетоацидоз (например при СД)

- надпочечниковая недостаточность

7)экзогенные факторы

- хроническая интоксикация свинцом

- укус ядовитого насекомого

8)заболевания органов вне полости живота

- пневмония

- плеврит

- инфаркт миокарда

- пиелонефрит

- паранефрит и др.

9)истерическая анестезия (по типу самовнушения)

Алгоритм обследования пациента с ОАБ.

Начало боли:

- внезапное

- постепенное

- медленное

- отсроченное

По возможности выяснить точное время появления боли (часы, минуты).

Характерно для внезапного начала: перфорация внутреннего органа, разрыв аневризмы аорты, перекрут яичника, спонтанный пневмоторакс, деструкция межпозвоночного диска.

Характерно для постепенного начала (в течении нескольких часов или дней сопровождается постепенным нарастанием боли): острый холецистит, аппендицита, дивертикулита, непроходимость тонкой кишки, острая мезентериальная ишемия, острая задержка мочи.

Характерно для медленного развития боли (в течение нескольких дней или недель): злокачественное новообразование (формируется кишечной непроходимостью в результате обтурацией опухолью толстой кишки).

Характерно для отсроченной боли: у пациентов недавно перенесших закрытую травму живота (автотравма, падение, избиение). Необходимо выяснить связь между травмой и началом боли в животе, что позволит выявить разрыв того или иного органа брюшной полости.

Часто боли предшествуют продромальные симптомы:

- понижение АД (при внематочной беременности)

- ускорение перистальтики и диарея при мезентериальном тромбозе

- усиление изжоги при пептической язве

Интенсивность боли:

- сильная

- умеренная

- легкая

Характеристику трудно определить объективно, т.к. это индивидуально у каждого больного. Во многих случаях поведение и внешний вид больного свидетельствует о выраженной боли (пациенту лучше поверить, чем не поверить).

Диагностика боли:

- стихание

- нарастание

- изменение характера

Ведущий симптом – сильно внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до максимума боль в брюшной полости. Как правило, боль становиться устойчивой, продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливается при любом физическом напряжении, что свидетельствует о раздражении брюшины (пациент принимает вынужденное положение – обычно на спине с подогнутыми ногами, на животе – при панкреатите, опухоли ПЖ, на боку с подогнутыми ногами при аппендиците).

Нарастание боли характерно для перфорации любого полого органа с последующим развитием разлитого перитонита (прободная пептическая язва, деструктивный холецистит, аппендицит, перфорация кишечника, ущемленная грыжа- непроходимость, разрыв маточных труб, панкреонекроз).

Наибольшее раздражение живота вызывает желудочный и панкреатический сок, при разлитии каловых масс брюшная полость быстро инфицируется, но боль не такая сильная. Нужно помнить, что перфоративная язва может быть полностью прикрыта сальником или печенью, что замедляет попадание желудочного сока в полость брюшины, в этом случае интенсивность боли меньше.

Ослабление абдоминальной боли не всегда отражает регрессию основного заболевания (например при перфорации червеобразного отростка развивается перитонит, а боль в динамике стихает из-за отмирания нервных окончаний).

Характер боли:

-постоянная

-схваткообразная (приступообразная, коликообразная)

Приступообразная боль наблюдается при обструкции полых внутренних органов из-за сокращения гладких мышц при интенсивном растяжении их и при возникновении препятствия при опорожнении полых органов (желчная, почечная, кишечная колики, кишечная непроходимость). Приступы сменяются светлыми промежутками. Часто сопровождаются чувством страха и возбуждением больного.

Глубина боли:

-глубокая

-поверхностная

Это субъективные ощущения больного, но по его ощущениям можно определить локализацию боли (брюшная стенка, гематома влагалища прямой мышцы живота).

Зависимость боли:

-от движения больного

-от физиологических отправлений (сюда же относятся и зависимость боли от глубины дыхания, кашля, чихания, натуживания)

Например при перитоните больной не двигается. С коликой, ОХЗ, ишемией внутренних органов не могут оставаться в покое, мечутся, боль не облегчается от смены положения тела.

Связь боли с приемом пищи:

При остром панкреатите и холецистите боль резко нарастает сразу после приема пищи.

Локализация боли:

-в конкретной зоне живота

-диффузная (разлитая) боль

-боль вне живота

Если локализация боли устойчива в конкретной зоне – то это воспаление париетальной брюшины (после локализации перитонита место боли меняется).

Если боль диффузная – это непроходимость тонкой кишки, мезентериальная ишемия, почечная колика.

Боль в эпигастральной области (место схождения всех болей) – заболевания желудка, желчных протоков, печени, холецистит, холангит, панкреатит, гепатит, абсцесс печени.

Отраженная боль в эпигастрии – ОИМ, перикардит, плеврит, нижнедолевая пневмония, аппендицит (симптом Кохера-Волковича).

Боль в средних отделах живота – при заболеваниях тонкого кишечника, брызжейки, брюшной аорты, обструкция тонкого кишечника (часто у детей), острый энтерит, мезентериальный тромбоз, пупочная грыжа, аневризма брюшной аорты, дивертикулит, начало аппендицита.

Боль в нижних отделах живота – аппендицит (правый нижний квадрант – точка Мак-Бурнея), воспалительные заболевания органов малого таза (цистит, сальпингит, почечная колика, дивертикулит, острый пиелонефрит, толстокишечная непроходимость, острая задержка мочи, внематочная беременность, перекрут кисты яичника, перфорация полого органа).

Устойчивость боли:

-стабильность боли

-миграция боли

Стабильная боль – при медленно развивающихся ОХЗ, ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваниях половых органов и желчного пузыря

Миграция боли наблюдается при остром аппендиците, перфорации пептической язвы (из эпигастрия в правый нижний квадрант или малый таз).

Различие между миграцией и иррадиацией боли в том, что острая первичная боль при мигрировании полностью исчезает в результате динамики патологического процесса.

Иррадиация боли идет в пределе иннервации спинномозговых стволов: для острого холецистита характерна иррадиация в правую лопатку и подлопаточную область; боль при раздражении диафрагмы распространяется по ходу нерва и локализуется между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (Френикус-симптом).

Лекарственные препараты также вызывают обострение хирургических заболеваний – НПВС и ГКС обостряют прободную язву, этанол и тиазидные диуретики (гипотиазид, дихлортиазид) обостряют панкреатит.