Занятие 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ. ЭЛЕКТРОТРАВМА
Инструктаж по технике безопасности
Общие требования
1. Студенты в учебных помещениях должны находиться в халатах.
2. Рабочее место следует содержать в чистоте, не загромождать его посудой, ненужными в данный момент приборами, посторонними предметами: одеждой, сумками и т. д. По окончании работы убрать все приборы в шкаф.
3. Во время работы в лаборатории следует соблюдать тишину, порядок и чистоту, не допускать торопливости, беспорядочности и неряшливости.
4. Студентам запрещается работать в лаборатории в отсутствии преподавателей или лаборантов, а также в неустановленное время без разрешения преподавателя.
5. Категорически запрещается делать в лаборатории работы, не связанные с выполнением учебного задания.
6. К выполнению каждой работы студенты могут приступать только после получения инструктажа по технике безопасности и разрешения преподавателя.
7. По окончании работы необходимо:
– привести в порядок свое рабочее место;
– выключить воду и электричество.
8. На практических занятиях студенты обязаны неукоснительно соблюдать общие правила работы с электроприборами и осветительной аппаратурой. При выявлении обнаженных проводов, неисправных электророзеток и т. п. немедленно поставить об этом в известность преподавателя и лаборанта. Предпринять необходимые меры предосторожности для предотвращения случайного контакта работающих с неисправными приборами и электропроводкой.
9. До включения электроприбора в сеть (электрокардиографа, электрокимографа, электростимулятора) совместно с преподавателем и лаборантом проверить их заземление.
10. На занятии по изучению влияния на организм пониженного атмосферного давления, при работе с насосом Комовского, необходимо совместно с лаборантом тщательно проверить целостность стеклянных колпаков. При выявлении дефектов постановку опыта не проводить или прекратить. После завершения опыта воздух в пространство под колпаком впускать медленно, чтобы предотвратить возможность травматизации окружающих.
11. Постановка модельного опыта Данилевского на практическом занятии по теме «Фагоцитоз» проводится только преподавателем или лаборантом; при этом необходимо соблюдать меры предосторожности при работе с концентрированными кислотами.
12. При работе со ртутью по теме «Фагоцитоз» и др. необходимо соблюдать правила предосторожности, чтобы предотвратить потерю ртути и возможность попадания ее в организм.
13. При работе с эфиром следует помнить, что он относится к легковоспламеняющим и взрывоопасным веществам. Тампоны, смоченные эфиром, после употребления следует сбрасывать только в герметически закрытые емкости.
14. После постановки опыта обязательно проветривать помещение. Нельзя работать с эфиром возле источников открытого пламени и нагревательных приборов. Работа с эфиром проводится только в присутствии преподавателя.
Правила безопасности при работе с электроприборами
При работе с электроприборами (диапроектором, блоком питания к микроскопу и др.) существует опасность получения электротравмы или возникновения пожара. При работе с электрооборудованием и электроприборами категорически запрещается:
· работать с неисправным оборудованием;
· работать с незаземленными приборами, если это не указано в инструкции пользования;
· нарушать инструкцию пользования прибором;
· прикасаться руками или металлическими предметами к токоведущим частям приборов;
· проверять наличие в сети напряжения без специальных приборов;
· заменять предохранители на самодельные;
· вешать на штепсельные розетки, провода и выключатели различные вещи;
· укреплять провода или плотность контактов веревкой или другими подручными материалами;
· оставлять без надзора включенные электроприборы.
После ознакомления с правилами по технике безопасности распишитесь в конце протокола, а также в кафедральном «Журнале инструктажа студентов по технике безопасности» о том, что вами получен и усвоен инструктаж по технике безопасности.
Обязанности дежурного на лабораторных занятиях
1. Дежурный, назначаемый старостой группы до начала занятия, проверяет санитарное состояние практикума, его готовность к проведению занятия. При выявлении каких-либо неполадок информирует об этом лаборанта или преподавателя.
2. При необходимости получает в лаборантской (комн. № 126) на студенческий билет альбомы, методические указания, атласы и другие учебные пособия к текущему занятию. По окончании занятия учебные пособия возвращаются в лаборантскую.
3. При необходимости помогает ведущему лаборанту или преподавателю в демонстрации слайдов, выполнении демонстрационных работ и т. д.
По окончании занятия вновь проверяет санитарное состояние практикума, при необходимости помогает коллегам и лаборанту убрать свои рабочие места. Дежурство считается оконченным, когда лаборант или преподаватель «принимают» практикум после проведенного занятия.
Занятие 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ. ЭЛЕКТРОТРАВМА
Ситуационные задачи
№ 1
Исправляя линию передачи в селе Острове Добруджской области в Румынии, председатель кооператива Ион Жиану получил сильный удар током, и еще несколько минут, пока не была выключена линия, находился под напряжением. Попытки спасти его, привести в сознание не увенчались успехом. Ни пульс, ни дыхание не определялись.
Тело Жиану внесли в дом. Спустя двенадцать часов родственники, собравшиеся, чтобы проводить Иона в последний путь, остолбенели: «покойник» поднял сначала одну руку, потом другую, затем поднялся сам и огляделся вокруг…
Вскоре он снова приступил к исполнению обязанностей председателя кооператива и шутит вместе с односельчанами по поводу своего «воскресения».
1. Какое состояние развилось у И. Жиану под действием электрического тока?
2. Укажите отличия между шоком, клинической и мнимой смертью.
№ 2
Сантехник Я., 29 лет, в подвале ремонтировал трубу парового отопления. Пол подвала был залит водой. Сантехник был обут в резиновые сапоги, так как по роду службы ему приходилось часто работать во влажных помещениях с сырым земляным полом. Для освещения места аварии он включил электрическую лампу и случайно коснулся обнаженного участка шнура. Почувствовал действие тока, но не мог разжать пальцы, захватившие шнур. Успел закричать и потерял сознание. Стоявший рядом товарищ выдернул вилку из розетки. Через 20 мин после травмы врач скорой помощи оказал первую помощь, после чего его доставили в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. При поступлении состояние пострадавшего удовлетворительное. На ладонной поверхности левой кисти имеются электрические знаки у основания IV пальца и в области 3-й межпальцевой складки.
1. Что послужило причиной электротравмы?
2. При каком напряжении (U) возникает так называемое приковывающее действие тока?
3. Как правильно оказать помощь пострадавшему при приковывающем действии тока?
№ 3
Больной Д., 43 лет, доставлен в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на 8-й день после электротравмы в крайне тяжелом состоянии. Травму получил во время приемки из ремонта подстанции, находившейся под напряжением 10000 В. При осмотре больного и снятии с него повязок обнаружено: 1) отсутствие (отрыв) правой кисти и омертвение всей остальной части этой же конечности с наметившейся демаркационной линией, простирающейся через подмышечную впадину на область плечевого сустава; 2) омертвение правой голени с обугливанием стопы; 3) омертвение нижней половины левой голени с обугливанием стопы; 4) следы электрометок на лице, шее и передней поверхности грудной клетки. Ввиду тяжелой интоксикации продуктами распада омертвевших тканей конечностей и присоединившейся инфекции на 3-й день после поступления в клинику больному произведена вначале ампутация правого бедра на уровне средней 1/3, на 8-й день ампутация нижней 1/3 левого бедра и экзартикуляция правой руки в плечевом суставе. На 24-й день после травмы наступила смерть.
1. Какие виды действия тока привели к отрыву кисти и обугливанию конечностей?
2. Какое тяжелое осложнение ожоговой болезни привело к смерти больного?
3. Какая ошибка была допущена при ведении данного больного?
№ 4
Шофер Л., 18 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии: с электротравмой в сочетании с механическими повреждениями внутренних органов живота и груди. За час до поступления в клинику, будучи в состоянии алкогольного опьянения, взобрался на мачту высоковольтной сети и ухватился за провода с напряжением в 3500 В. Был отброшен на землю с большой высоты и получил тяжелую травму. На месте происшествия врачом скорой помощи были введены внутривенно сердечные средства, в пути следования в клинику вдыхал кислород.
Пострадавший в бессознательном состоянии, дыхание самостоятельное, но затруднено, 28 в минуту. Видимые слизистые цианотичны. Пульс 120 в минуту, артериальное давление 70/30 ммрт. ст. Реакция зрачков на свет слабая. В левой теменной области имеется рана звездчатой формы 3´4 см. Определяется подкожная эмфизема грудной клетки с переходом ее на область правой половины живота до паховой складки. Срочно проведены реанимационные мероприятия – пункция подключичной вены, введение сердечных, противошоковых и других средств, интубация трахеи. Больной переведен на искусственную вентиляцию легких. На ладонной поверхности правой кисти, у основания II пальца, имеется электроожог 2´1,5 см, в области ногтевой фаланги кожа обуглена, обнажена концевая фаланга. V палец левой стопы оторван, на дне раны видны суставная поверхность головки плюсневой кости и обуглившиеся мягкие ткани. На передней поверхности грудной клетки и туловища имеются ожоги кожи II–III степени размером 8´4 и 7´5 см.
Произведена торако-лапаротомия. Обнаружены разрыв легких с обеих сторон 1,5–
2,5 см и трещина диафрагмальной поверхности печени 4´2,0´0,2 см. Наложены швы на раны печени и легких. Через 7 ч после операции наступила смерть.
1. Какие виды действия электрического тока вызвали тяжелое повреждение пострадавшего?
2. Перечислите признаки поражения электрическим током у данного больного.
№ 5
В предгрозовую погоду 7 человек расположились на отдых под деревом. Дуб, высотой около 8 м несколько возвышался над кронами других деревьев, но этого было достаточно, чтобы на него разрядилась молния. Кора дуба была оторвана на протяжении 2 м от земли. Все 7 человек находились от ствола на расстоянии 1,5–3 м, из них 6 человек сидели на земле, и один полулежал на спине. Сверкнула молния, и все 7 человек оказались пораженными. На место происшествия прибыла бригада скорой помощи. Один из пораженных потерял сознание, и ему проводилась искусственная вентиляция легких, у одного был кратковременный паралич верхних и нижних конечностей, у 3-го и 4-го пораженных — паралич одной ноги, у 5-го пораженного — онемела левая нога. Только два человека отмечали общую слабость. Через час все пораженные были доставлены в больницу. При поступлении все они предъявляли жалобы на общую слабость, жжение в области ожогов тела на бедрах, голенях, ягодицах. Объективно — состояние удовлетворительное. Кожные покровы лица и слизистые губ бледные. Пульс и дыхание в норме. Отмечалось равномерное оживление сухожильных рефлексов и мышечная слабость в ногах. Местно — у 5-ти больных в области поясниц, ягодиц и на других участках тела имелись «знаки» ожога от 0,2–0,3 см в диаметре, ожоги II степени в области бедер и голеней. Только у одного пораженного «знаков» тока не было. У последнего пораженного, который полулежал на земле во время разряда молнии, кроме указанных локализаций, были ожоги II степени обоих предплечий, плеч и межлопаточной области. На ЭКГ отмечались незначительные изменения только у 4 пораженных. Температура тела у всех повышалась в первый день до 37,6º. Количество лейкоцитов — у одного пораженного достигало 14´109/ л, у остальных было в пределах нормы. СОЭ у всех больных 15-30 мм в час. Моча без изменений. В течение 1,5 нед. пострадавшие жаловались на периодические боли в голове и общую слабость, покалывания или онемения в конечностях. Лечение — постельный режим, антибиотики, сердечные, внутривенное введение раствора глюкозы, поливитамины и другие симптоматические средства. Все они были выписаны по выздоровлении через 2,5
недели.
1. Какие действия пострадавших привели к их поражению молнией?
2. Что послужило причиной кратковременного паралича конечностей у пострадавших?
3. Можно ли лечить пострадавших от молнии амбулаторно?
4. Какие осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут развиться у пострадавших от удара молнии?
№ 6
Больной С., 25 лет, врач, во время грозы сидел в закрытом сухом помещении и получил электротравму. Пострадавший упал и потерял сознание, около 2 ч ему производили искусственное дыхание. Как врач, он подробно изложил историю своей болезни. На стене, за его спиной, на расстоянии 25-30 см висели радионаушники. Контакта больного с наушниками и стеной не было. Разряд молнии пришелся на радиопровод, который был протянут на дачу по деревьям. Искровой разряд молнии прошел через правое плечо. На ногах сидевшего были сапоги с металлическими подковами на каблуках. Несмотря на отсутствие непосредственного контакта с землей (ногами он упирался в перекладину деревянного стола), ток пробил воздушный слой, отделяющий ноги от земли, и разрядился в ней. В соседних дачах видели, как из розеток радиопровода вырвался сноп искр. В течение последующих двух часов после электрошока у больного была отмечена полная потеря чувствительности кожного покрова всего тела, за исключением левой половины грудной клетки. По поводу распространенного глубокого ожога кожи на задней поверхности грудной клетки и поясничной области пострадавший находился на лечении в больнице 4,5 мес. В продолжение многих лет отмечались слабо выраженные пирамидные явления – периодически выявляемый симптом Бабинского, неравномерность сухожильных рефлексов.
В настоящее время, спустя 31 год, обнаруживаются невротические реакции, которые, по словам больного, связаны с ранее перенесенной электротравмой. На правом плече и грудной клетке на большом протяжении имеются плоскостные рубцы; в области пяток, на месте выхода тока, втянутые рубцы подковообразной формы и гиперкератоз.
1. Укажите возможные причины остановки дыхания у больного С.
2. Каков путь прохождения тока в данном случае?
3. Каковы особенности электрических ожогов?
4. В чем причина остаточных неврологических явлений?
№ 7
Электросварщик Б., 35 лет, получил травму во время электросварки когда возникла неисправность в генераторе трехфазного тока напряжением 380 В. После выключения рубильника одна фаза оказалась неотключенной. При попытке устранить неисправность в аппарате случайно коснулся правой рукой провода и получил поражение током. Руку оторвать от детали из-за судорожных сокращений пальцев не мог, более того, был прижат лбом к корпусу генератора, в результате чего получил ожог кожи лба и глубокие ожоги кисти. Пострадавший доставлен в клинику в очень тяжелом состоянии. Сознание спутанное, произносит лишенные смысла слова, пытается встать. Срывает повязку. Резкое моторное и речевое возбуждение. Введены наркотические и анальгетические средства. Произведены срочная трахеостомия и другие реанимационные мероприятия.
При осмотре после снятия повязки установлено: распространенный ожог шеи, области лба III степени, глубокие ожоги правой кисти (III–IV степени).
На 8-й день лечения в клинике было произведено иссечение некротических участков кожи и подлежащих тканей на шее площадью 15´10´5 см. Дно раны составляют глубокая фасция шеи, общая сонная артерия и глубокая яремная вена. Через месяц была произведена обработка раны в области лба; при этом установлено омертвение лобной кости. Нанесены без предварительного обезболивания множественные фрезевые отверстия в наружной пластине лобной пазухи. На участке 7´5 см кость оказалась некротизированной, легко крошилась. В дальнейшем, некроз передней пластинки лобной пазухи был выявлен на еще большем протяжении, после удаления этой пластинки была вскрыта левая лобная пазуха на всем ее протяжении.
В дальнейшем было произведено несколько пластических операций — пересадка кожи. Наступило выздоровление.
1. Какое состояние развилось у больного Б. на момент поступления в клинику?
2. Каковы особенности электрического ожога костей?
3. Почему для обработки ожога лобной кости не была произведена анестезия?
4. Почему при обработке передней пластины лобной пазухи кость легко крошилась?
Дополнительная информация:
Описание слайдов:
1. Знаки электрического тока:
– электротермическое повреждение ладоней кисти и 3-го пальца правой кисти;
– сочетанное повреждение кисти: электротермическое и электрохимическое;
– электрохимическое повреждение кисти;
– электромеханическое повреждение предплечья. Полное отсутствие кожного покрова;
– сочетанное повреждение кожи кисти (электротермическое и электромеханическое);
– скальпированная рана волосистой части головы с ампутацией кончика носа;
– тяжелое (4-й степени ожоговое повреждение с обугливанием лица, шеи и правой верхней конечности).
2. Знаки электрического тока:
Электрическая метка в виде «пуговицы». Плотные образования пергаментной консистенции в форме проводника, слегка опалесцирующие на вид («перламутровые») в результате гидролиза тканевых липидов.
3. Знаки тока в виде резаных и колотых ран.
4. Знаки тока в виде «геморрагических бородавок».
5. Знаки тока в результате сочетанного повреждения (электрохимического и механического воздействия).
6. Знаки тока на месте входа электрического тока.
7. Знаки тока в виде сосудистой звездочки на коже в области локтевого сгиба конечности.
8. Знаки тока в виде фигуры молнии (зигзагообразная линия темно-синего цвета).
9. Фигура молнии на передней поверхности бедра.
10. Электротермический ожог кожи лица с участком металлизации кожи.
11. Рентгенограмма. Образование костных пузырьков («костных бус») образовавшихся при прохождении электрического тока высокого напряжения в результате электролиза.
12. Макропрепарат кости в поперечном разрезе. Костные «жемчужины».
13. Повреждение кисти. Снимок в первые часы после электротравмы.
14. Эта же кисть спустя неделю. Глубокий некроз тканей с ампутацией фаланг пальцев.
15. Обширная скальпированная рана в области груди.
16. Повреждение вольтовой дугой. Ожоги IV степени. Обугливание с частичным отсутствием мягких тканей лица. Поза «боксера».Обширные повреждения нижних конечностей с ампутацией одной из них.
17. Иллюстрация повышения риска получения электротравмы через металлические гвозди на подошве обуви.
Занятие 3. РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА И ЕЕ РОЛЬ
В ПАТОЛОГИИ. Типовые нарушения иммунологической реактивности
Ситуационные задачи
№ 1
Для снятия приступа атопической бронхиальной астмы больному введен эуфиллин. После снятия приступа больной был дополнительно обследован, и ему был назначен курс ингаляций интала для предотвращения последующих приступов удушья.
На какую из стадий аллергической реакции направлено действие эуфиллина и интала?
Заполните таблицу: