Характеристика основных гепатотропных вирусов

Вирус гепатита В — причина хронического гепатита, который развивается у 1-5% взрослых. Ежегодно в мире от заболеваний печени, обусловленных вирусом гепатита В, умирает около 1 млн человек.

Вид вируса гепатита: Гепато-вирус
Нуклеиновая кислота: ДНК
Инкубационный период вирусного гепатита (средний и колебания): 80 (28-160)
Путь передачи вируса гепатита:
Фекально-оральный: Возможно
Половой: Да
Через кровь: Да
Носительство вируса гепатита (возможен хронический гепатит): Да

Хронический гепатит С - обусловлен инфицированием вирусом гепатита С. После попадания в организм вируса хроническая инфекция развивается в 60—80% случаев, число инфицированных лиц в мире достигает 200 млн человек.

Вид вируса гепатита: Флаво-вирус
Нуклеиновая кислота: РНК
Инкубационный период вирусного гепатита (средний и колебания): 50 (14-160)
Путь передачи вируса гепатита:
Фекально-оральный: Нет
Половой: Редко
Через кровь: Да
Носительство вируса гепатита (возможен хронический гепатит): Да

Вирус гепатита D — дефектный вирус, который обладает патогенностыо только в сочетании с вирусом гепатита В. Поражение печени развивается при коинфицировании вирусами гепатита В и D (когда оба вируса одновременно попадают в организм) и суперинфицировании вирусом ге­патита D (когда вирус гепатита D «наслаивается» на уже существующую в организме хроническую инфекцию, вызванную вирусом гепатита В).

Вид вируса гепатита: Дельта-вирус
Нуклеиновая кислота: РНК
Инкубационный период вирусного гепатита (средний и колебания): Варьирует
Путь передачи вируса гепатита:
Фекально-оральный: Нет
Половой: Да
Через кровь: Да
Носительство вируса гепатита (возможен хронический гепатит): Да

Основной механизм передачи вирусов гепатита В, С и D — парентеральный. Заражение происходит при переливании крови, парентеральном введении наркотических средств, татуаже, контакте с инфицированными медицинскими инструментами. Для вируса гепатита В также характерны половой и перинатальный пути инфицирования.

Патофизиология

- the virus enters and injures hepatocytes

- chronic inflammatory response develops

- eventual progression to cirrhosis resulting in liver failure and death.

Клинические формы

Хронический гепатит В

Хронический гепатит В чаще имеет малосимптомное течение. Диагноз нередко устанавливают ретроспективно, на основании результатов лабораторных исследований (повышение активности АЛТ, маркёры вируса гепатита В), и только затем, ретроспективно, больной вспоминает о более ранних проявлениях заболевания. Это объясняют тем, что хронизация наступает чаще после лёгких стёртых желтушных или безжелтушных форм острого вирусного гепатита В. У подавляющего большинства больных хронический гепатит В протекает без желтухи. Заболевание может сопровождаться субфебрилитетом. У части больных (чаще у женщин) выявляют внепечёночные проявления: миалгии, артралгии, зуд кожи.

• Астеновегетативный синдром - быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость - обычно бывает первым проявлением заболевания. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печёночной недостаточности. Отмечается быстрая потеря массы тела (на 5-10 кг) за короткий срок.
• Диспепсический синдром характеризуется снижением аппетита, ощущением горечи во рту.
• Болевой синдром выражается в появлении тупых болей в правом подреберье и верхней части живота. У некоторых больных возникает чувство тяжести в правом подреберье, не зависящее от приёма пищи, что обусловлено сопутствующей дискинезией жёлчного пузыря и желчевыводящих путей.
• Синдром печёночной недостаточности проявляется кровоточивостью, желтухой, асцитом, энцефалопатией и возникает в период декомпенсации цирроза печени или при тяжёлом течении острого гепатита.
• Синдром холестаза выражается кожным зудом, повышением содержания прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки крови.
• Малые "печёночные признаки" ("сосудистые звёздочки", ладонная эритема, гинекомастия) при хроническом гепатите В бывают при переходе в цирроз. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса. При наступлении клинического улучшения "сосудистые звездочки" могут уменьшаться или исчезать, гиперемия ладоней сохраняется дольше, особенно у лиц с алкогольной болезнью печени.

"Сосудистые звёздочки" представляют собой мелкие телеангиэктазии, обычно расположенные в области лица, шеи, верхней части грудной клетки, плеч.

Ладонная эритема характеризуется симметричным мелкопятнистым покраснением ладоней.

• Желтуха не выражена, часто ограничивается иктеричностью склер. Значительная желтуха регистрируется у редких больных с холестатическим вариантом гепатита.
• Возникновение внепёченочных признаков связано с нарушением обмена эстрогенов, кининов, Пг, что приводит к расстройствам микроциркуляции (периферической вазодилатации, образованию артериовенозных шунтов).

При объективном исследовании выявляют умеренное увеличение печени. При развитии цирроза гепатомегалия сочетается со спленомегалией.

Хронический гепатит С

В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерен астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна.

При объективном исследовании определяется незначительное увеличение и уплотнение печени. Желтуха бывает редко. Иногда появляется субфебрилитет.

Для заболевания характерны продолжительные периоды клинико-лабораторных ремиссий с полной нормализацией биохимических показателей.

Периоды ремиссии сменяются обострением с повышением активности аминотрансфераз и нарастанием виремии.

Латентное течение заболевания не является благоприятным, так как может медленно, в течение 20-30 лет, привести к развитию цирроза печени и печёночно-клеточной карциномы. У 40-50% хронический гепатит С протекает с внепечёночными проявлениями (синдром Шёгрена, аутоиммунный тиреоидит, артралгии, миалгии) и иммунными нарушениями (обнаружение антинуклеарного, ревматоидного фактора, AT к гладкой мускулатуре, криоглобулинемии).

Хронический гепатит D

У большей части больных он характеризуется прогрессирующим течением, напоминающим хронический гепатит В. В начальной стадии заболевания преобладают общие симптомы: быстрая утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, снижение половой активности, расстройства менструального цикла у женщин, ухудшение аппетита, беспричинное похудание, чувство тяжести в правом подреберье. При объективном исследовании выявляют увеличенную уплотнённую печень. Гепатомегалия часто сочетается с увеличением селезёнки (в связи с быстрым формированием цирроза печени). Спленомегалия может протекать с признаками гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). Желтуха неинтенсивная и непостоянная.

Особенность хронического гепатита D - высокая частота формирования цирроза печени (у 60-90% больных). Рано появляются признаки отёчно-асцитического синдрома. Выявляют малые внепечёночные признаки: "сосудистые звёздочки", ладонную эритему. Позже появляются признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Часто возникает геморрагический синдром: носовые и маточные кровотечения, кровоточивость дёсен.

Заболевание протекает волнообразно с частыми обострениями. Во время обострения повышается температура тела в течение 2-3 дней, нарастает желтуха, повышается активность аминотрансфераз. У значительной части больных возникает умеренная гипергаммаглобулинемия и гипериммуноглобулинемия. При переходе в цирроз активность аминотрансфераз снижается, а содержание гамма-глобулинов, Ig и билирубина возрастает, нарастает гипоальбуминемия.

Диагностика

Жалобы больного хроническим вирусным гепатитом:
- тупые боли в животе, чаще в правом подреберье
- слабость, утомляемость
- носовые кровотечения

Клиническая картина заболевания при хроническом вирусном гепатите:
- астеновегетативные и диспепсические проявления
- геморрагический синдром
- лихорадка
- артриты
- полисерозиты преходящие
- непостоянная субикретичность кожи и слизистых оболочек
- телеангиоэктазии и пальмарная эритема
- болезненность при пальпации в правом подреберье
- увеличение печени правой и левой долей до 3-5 см из-под края реберной дуги с

уплотненным ровным краем
- непостоянное увеличение селезенки

Лабораторно-инструментальные исследования

1) проявляется повышением активности печёночных ферментов (прежде всего ACT и АЛТ) и концентрации билирубина в сыворотке крови, которые высвобождаются при некрозе гепатоцитов. У 25-35% больных хроническим гепатитом С показатели активности АЛТ и ACT могут быть нормальными. Для хронического гепатита D в 50—60% случаев характерна высокая активность аминотрансфераз в сыворотке крови (превышающая норму в 5-10 раз). Стойкая гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), как правило, сочетается с признаками нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемией, снижением активности холинэстеразы в сыворотке крови, увеличением протромбинового времени) и возникает только на стадии декомпенсированного цирроза печени.

2) при хроническом вирусном гепатите повышается содержание гамма-глобулинов сыворотки крови. Значимое увеличение концентрации альфа-фето-протеина в сыворотке крови (более 100 мкг/л при норме 0-10 мкг/л) может указывать на развитие печёночноклеточного рака.

3) лабораторные признаки криоглобулинемии включают высокий титр ревматоидного фактора, снижение комплемента (особенно концентра-ции С4 компонента) и обнаружение самих криоглобулинов в крови.

4) Определение этиологии хронического вирусного гепатита основано на выявлении в крови Аг вируса и АТ к ним методом ИФА и обнаружении генетического материала вируса (ДНК при хроническом гепатите В и РНК при хроническом гепатите С и гепатите D) в крови с помощью ПЦР.

a) Сывороточные маркёры хронического гепатита В представлены ниже.

□ НВsAg — основной скрининговый маркёр вируса гепатита В, со­хранение его в крови более 6 мес указывает на хронизацию ин­фекционного процесса.

□ HBeAg — маркёр репликации вируса, который присутствует почти у всех ДНК-позитивных больных, за исключением лиц, инфици­рованных штаммами вируса гепатита В с мутациями в области рге-С/С промоутера.

□ AT к HBcAg класса IgM выявляют при активной инфекции. AT к HBcAg класса IgG обнаруживают у лиц, имевших контакт с вирусом, они могут сохраняться в течение всей жизни, свиде-тельствуя либо о перенесённом заболевании, либо о хронической инфекции.

□ДНК вируса гепатита В — основной показатель репликации вируса.

В настоящее время выделяют 8 основных генотипов вируса гепа­тита В (А, В, С, D, E, F, G, H), которые имеют различное гео­графическое распределение и могут определять течение и прогноз болезни. Последние достижения молекулярной биологии выявили значительную подверженность генома вируса гепатита В мутаци­ям что связано, прежде всего, с высокой скоростью репликации вируса. Одна из наиболее распространённых мутаций генома ви­руса гепатита В приводит к нарушению синтеза HB Ag и развитию НВ Ag-негативной формы хронического гепатита В.

б) При хроническом гепатите С основное значение придают выявле­нию в крови AT к различным белкам вируса и его РНК, которая указывает на хроническое течение инфекции. Выделяют 6 основных генотипов вируса гепатита С и множество подтипов. Наиболее часто в России, Европе и США обнаруживают 1-й, 2-й и 3-й генотипы. Определение генотипа необходимо проводить с целью решения воп­роса о длительности и возможной эффективности лечения.

в) При хроническом гепатите D в крови обнаруживают AT к Аг вируса (класса IgM) и РНК вируса гепатита D.

Течение и исходы

Хронический вирусный гепатит, как правило, имеет латентное течение.

Лечение

Основу лечения хронического вирусного гепатита составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогресса-рование болезни до терминальной стадий — цирроза печени и его ослож-нений. Критерии успешного лечения:

• стойкая элиминация вируса из крови;

• нормализация активности аминотрансфераз;

• улучшение гистологической картины в печени.

Этиология хронического вирусного гепатита определяет выбор проти-вовирусного Л С.

• При хроническом гепатите В показаны следующие ЛС.

- альфа-Интерферон, обладающий преимущественно иммуностимулирующим действием, применяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкож-ных инъекций. При хроническом Н BeAg- позитивном варианте лече-ние проводят в течение 4—6 мес, при НВ Ag-негативном — 12 мес. Эффективность лечения составляет 15—35%.

- В последние годы в сочетании с интерфероном или самостоятельно используют ЛС с прямым противовирусным действием, основанным на подавлении репликации вируса — нуклеозидные аналоги (напри-мер» ламивудин в дозе 100 мг/сут внутрь). Курс терапии достигает 1 года н более.

• При хроническом гепатите С стандартом лечения служит комбинация пролонгированной формы интерферона — пэгинтерферона альфа, ко-торый вводят 1 раз в неделю, и нуклеозидного аналога рибавирина, ко-торый принимают внутрь в дозе 12-15 мг/кг ежедневно. Длительность лечения при 1-м и 4-м генотипах составляет 12 мес (эффективность — 40-60%), а при 2-м и 3-м —- 6 мес (эффективность достигает 70-90%).

• При хроническом гепатите D показаны высокие дозы интерферона (5—10 млн ЕД ежедневно или через день) в течение 1 года и более. Эффективность лечения составляет менее 15%.

Лечение а-интерфероном сопровождается многочисленными побочными эффектами (гриппоподобным синдромом, кожной сыпью, астенией, цитопенией, депрессией, аутоиммунными нарушениями), большинство из которых имеет преходящий характер и разрешается при отмене препа-рата. Основное побочное действие рибавирина — гемолиз, приводящий к развитию анемии.

Беременность — абсолютное противопоказание к про-тивовирусной терапии интерфероном и рибавирином. На фоне лечения ламивудином может развиваться устойчивость к препарату, обусловлен-ная появлением мутантных штаммов вируса гепатита В, что приводит к рецидиву заболевания.

При наличии синдрома холестаза в сочетании с противовирусными препаратами может применяться урсодеоксихолевая кислота в дозе 10-15 мг/кг внутрь 2-3 раза в сутки.

Прогноз

· При хронических гепатитах В и С цирроз печени развивается у 20-25% больных в течение 20—40 лет.

· При наличии дополнительных факторов, по-вреждающих печень (коинфекции другими вирусами, злоупотребления ал-коголем, иммуносупрессии, стеатоза печени), частота и скорость развития цирроза увеличиваются в 2—3 раза.

· При хроническом гепатите D заболе-вание прогрессирует значительно быстрее и цирроз печени развивается в 60-80% случаев.

· Вирусы гепатита наряду с алкоголем служат основными этиологическими факторами печёночноклеточного рака.

· На стадии декомпенсированного цирроза печени (асцит, печёночная энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение, печёночноклеточная недостаточность).

· Пятилетняя выживаемость без трансплантации печени не превышает 15-20%.

· Успешная противовирусная терапия (особенно на стадии хроническо-го гепатита) снижает риск развития цирроза печени и осложнений.