Рак желудка. Предраковые заболевания и предраковые изменения СОЖ. Клинические признаки опухоли желудка. Методы диагностики. Принципы лечения. Профилактика
Рак желудка - самая распространенная локализация рака органов пищеварения, особенно среди населения бедных, развивающихся стран, неблагополучных в социальном и экономическом отношениях.
раннем раке желудка (РРЖ): это истинная карцинома, инфильтрирующая слизистую оболочку желудка (СОЖ) и её подслизистый слой, диаметром < 3 см, не имеющая, как правило, метастазовв региональные лимфоузлы. Операция при РРЖ обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 90-95% больных
Предрак – понятие клинико-морфологическое: эпатологическое состояние и патологические изменения в СОЖ, которые в определенных условиях способны трансформироваться в РЖ.
К предраковым состояниям относятся:1. Аутоиммунный атрофический фундальный ХГ, ассоциированный с мегалобластной (В12-дефицитной) анемией.
2. Нр-ассоциированный антральный ХГ при его трансформации в мультифокальный атрофический ХГ (пангастрит).
3. Атрофический ХГ культи оперированного желудка (по поводу язвы или рака).
4. Аденоматозные и гиперпластические полипы желудка.
5. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие).
6. Доброкачественные язвы желудка.
К предраковым изменениям СОЖ относятся: 1. Толстокишечная метаплазия СОЖ (предшествует кишечному типу РЖ).
2. Эпителиальная дисплазия СОЖ: это неоплазия (от термина «неоплазма» - опухоль), состоящая из клона клеток с автономным ростом и соматическими мутациями.
Различают IV категории: при I категории – дисплазии нет;
при II – неопределенная дисплазия (неоплазия);
при III – неинвазивная дисплазия (неоплазия) низкой степени;
при IV – неинвазивная дисплазия (неоплазия) высокой степени (карцинома – интрамукозная или субмукозная).
Сочетание предраковых состояний и предраковых изменений СОЖ многократно увеличивает риск развития РЖ.
Методы диагностики РЖ 1. Эндоскопия желудка с премедикацией эспумизаном-40 (пеногаси-тель) с тщательной визуальной оценкой состояния СОЖ.
2. Фармакологическая проба с прокинетиком (церукал, или метокло-прамид) с выявлением симптомов «плато», «ладьи», «муфты» (Я.С.Циммерман, О.Т.Артемов, 1977, 1979).
3. Хромогастроскопия с метиленовым синим (dye method): 0,5% раствор (окрашивает участки опухолевого роста и кишечной метаплазии в синий цвет) и индигокармином (contrast method): 0,2% раствор (позволяет более точно рассмотреть рельеф СОЖ).
4. Многоточечная прицельная гастробиопсия, прежде всего из подозрительных участков и окрашенных метиленовым синим.
5. Эндоскопическая ультросонография желудка.
Клинические признаки опухоли желудка. Ранний рак – бессимптомно. Клиника: местные симптомы – диспепсия, «желуд.дискомфорт», чувство переполнения и распирания в эпигаастр.области, ощущение тупой боли, ↓ или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи. Общие сиптомы – слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость, депрессия, анемия. Иррадиация в спину – прорастание опухоли в поджелудочную железу.
Рак кардиального отдела – слюнотечение,затруднение при прохождении грубой пищи. + срыгивание, тупые боли или чувство давления за грудиной.
Рак антрального отдела – тяжесть в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс, шум плеска в желудке.
Принципы лечения – хирургическое (радикальные – желудок единым блоком удаляется вместе с большим сальником, одновременно удаляют регионарные лимф.узлы - и паллиативные операции). После резекции желудка восстанавливают непрерывность ЖКТ – по Бильрот 1,2
Профилактика рака желудка - ↓ употребления в пищу соленых, копченых, вяленых продуктов, нитратов и введение в питание овощей, фруктов, продуктов с повышенным содержанием клетчатки. Полноценное питание с достаточным включением животных и растительных белков
Категорический отказ от курения и употребления алкогольных напитков.
Регулярное наблюдение и своевременное лечение предраковых состояний – полипоза желудка, хронического гастрита и хронической язвы желудка.
Регулярное обследование лиц, относящихся к группе риска по раку желудка – с отягощенной наследственностью, врожденным полипозом кишечника, лица, прибывшие из районов с повышенным уровнем заболеваемости раком желудка
После 45-50 лет любому человеку полезно 1 раз в год профилактически обследовать желудок даже при отсутствии жалоб, так заболеваемость раком желудка значительно возрастает, начиная с этого возраста
Хронический панкреатит. Определение. Этиологические факторы и патогенез алкогольного панкреатита. Клиника. Лабораторно-инструментальная диагностика. Принципы лечения. Профилактика.
ХП – группа воспалительных заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующихся фазово-прогрессирующим течением с периодическими приступами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, некрозами ее ткани с последующей заменой фиброзной тканью и ↑ в течение ряда лет внешне-секреторной и (не всегда) инкреторной недостаточностью.
алкогольный (при хроническом алкоголизме) - токсико-метаболический ХП: алкоголизм, курение, лекарственные повреждения; гиперкальциемия, гиперлипидемия.
Патогенез алкогольного (первичного) ХП
1. ↓ секреции бикарбонатов ПЖ.
2. ↑концентрации химотрипсина и его частичная активация в протоках ПЖ.
3. ↑ секреции протеинов и их осаждение с образованием в протоках белковых гранул.
4. Дефицит «белка панкреатических камней» – особого фосфогликопротеина, синтезируемого в ПЖ.
5. Выпадение в осадок кальция карбоната и его отложение в белковых гранулах с образованием камней.
6. Нарушение оттока панкреатического сока с ↑ внутрипротокового давления (основная причина боли).
7. Проникновение панкреатических ферментов в окружающую ткань ПЖ (воспаление, некроз) и в кровь (феномен «уклонения» панкреатических ферментов в кровь).
8. Замещение некротизированной ткани ПЖ фиброзной тканью и отложение кальция карбоната, образование кальцификатов в ткани ПЖ.
9. Нарушение внутриорганного кровоснабжения ПЖ.
10. Образование внутрипротоковых кист и псевдокист в ПЖ.
11. Фиброз ПЖ с развитием экзокринной недостаточности.
Клиника и диагностика ХП
1. Приступы ОП с типичной панкреатической болью (интенсивная рецидивирующая боль в надчревной области с иррадиацией кзади, в виде левостороннего полупояса или опоясывающая боль. Провоцируется обильной, жирной пищей, алкоголем.
2. Диспепсический синдром: тошнота и рвота, не приносящая облегчения; ↓ аппетита; метеоризм; похудание.
3. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, ↓ работоспособности).
4. В части случаев: желтуха, портальная гипертензия, панкреатическая мальдигестия и мальабсорбция.
5. Физикальная диагностика: болевые зоны Шоффара, Губергрица-Скульского; болевые точки Дежардена, Мэйо-Робсона-1, А.Губергрица; болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
Точка Дежардена – 5-7 см от пупка по линии пупок - правая подмышечная впадина
Точка Мейо-Робсона – граница наружной и средней 1/3 линии пупок – середина левой реберной дуги
Лабораторные:1. Общий анализ крови.
2. Секретин-панкреозиминовый тест.
3. Соляно-масляный тест.
4. Стандартный завтрак (тест) Лунда.
5. Беззондовые тесты оценки внешней секреции ПЖ: - по клиренсу креатинина и альфа-амилазы (определение в крови и моче);
- с йодолиполом;
- по «уклонению» панкреатических ферментов в кровь (уровень альфа-амилазы, липазы, трипсина ↑).
6. Копрологический анализ (стеаторея, креаторея, амилорея; полифекалия, характерный «панкреатический» стул).
7. Биохимическое исследование крови (сахар до и после «сахарной нагрузки», аминотрансферазы, уровень инсулина и С-пептида и др.).
Инструментальные: 1. Рентгенологические (релаксационная дуоденография и др.).
2. Ультрасонография ПЖ.
3. Компьютерная томография ПЖ.
4. Радионуклидные методы/
5. Тонкоигольная биопсия ПЖ под контролем УЗИ.
Общие принципы лечения 1. Лечебное питание: лечебный стол № 5-п (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков.
2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредственно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.).
II. Фармакотерапия А) Болевая форма ХП, гиперсекреторный тип панкреатической секреции:
1. Обезболивающая терапия: а) мАх ↓ кислой желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);
б) введение в ДПК препаратов панкреатических ферментов (креон, панцитрат, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.) – феномен обратного торможения панкреатической секреции.
2. Вспомогательные обезболивающие средства: а) М1,3-холиноблокаторы (атропин, хлорозил);
б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.);
в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.).
3. Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин.
4. Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс.
5. Ненаркотические анальгетики: анальгин; диклофенак; баралгин и др. новокаин: блокады.
6. Наркотические анальгетики: промедол; трамадол – агонист опиоидных рецепторов.
Б) Безболевая форма ХП, гипосекреторный (гипоферментный) тип панкреатической секреции:
1. Заместительная терапия: препараты панкреатических ферментов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.).
2. По показаниям: а) альбумин и аминокислотные смеси (полиамин, аминоплазмаль, альвезин новый и др.);
б) белковые анаболизаторы (ретаболил, нандролон и др.);
в) устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.);
г) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).
профилактика: бла бла бла