Дифференциальная диагностика. - Другие функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (СРК

- Другие функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (СРК, аэрофагия, функциональная рвота).

- Органические заболевания (ГЭРБ, язвенная болезнь, рак желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, диабетический гастропарез, системная склеродермия, беременность).

Диагностика:

Согласно критериям Римского консенсуса III, в процессе диагностики ФД предлагается следовать пунктам, разработанным на основе доказательной медицины.

1. Следует проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы пациента, скорее всего, связаны с патологией верхнего отдела ЖКТ.
2. Необходимо исключить симптомы тревоги (потеря массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ).
3. Исключить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут вызвать гастропатию.
4. Оценить наличие типичных рефлюксных симптомов как проявление ГЭРБ.
5. Рекомендация, предназначенная в большей степени для Западной Европы и США: целесообразно неинвазивное определение H. pylori и последующая эрадикация («test and treat» — «диагностировать неинвазивно и лечить») как оптимальная стратегия, позволяющая уменьшить количество производимых ФГС. Эта стратегия показана больным без симптомов тревоги.
6. Срочная эндоскопия рекомендуется больным с симптомами тревоги или в возрасте старше порогового (установленного органами здравоохранения).

Диагноз ФД может быть поставлен при наличии трех обязательных условий (Римские критерии):

• постоянная или рецидивирующая диспепсия (боли или дискомфорт, локализующиеся в эпигастральной области по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев;
• отсутствие доказательств наличия органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, ФГС и УЗИ органов брюшной полости;
• диспепсия не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты или формы стула (эти признаки характерны для синдрома раздраженного кишечника).

Инструментальные и лабораторные исследования:

• ФГС — исключает органическую патологию верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, язвенная болезнь (ЯБ), рак желудка).
• УЗИ гепатобилиарной зоны — обнаруживает желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит.
• Сцинтиграфия с изотопами технеция или индия - «золотой стандарт» для определения скорости опорожнения желудка.
• Электрогастрография — основана на регистрации электрической активности желудка, отражающей сокращение его стенок, с помощью электродов, установленных в эпигастральной области. В норме частота сокращений желудка составляет около 3 волн в минуту (2,4 волны в минуту и менее — брадигастрия, 3,6–9,9 волны в минуту - тахигастрия).
• Гастродуоденальная манометрия — оценивает изменение давления при сокращении стенки желудка с помощью датчиков, введенных в полость антрального отдела желудка и 12-перстной кишки.
• Рентгенологическое исследование — выявляет стеноз или дилатацию отделов пищеварительного тракта, замедленное опорожнение желудка.
• По показаниям проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН.
• Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки желудка используется желудочный баростат-тест.
• Лабораторные методы: проводят клинический (содержание эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ) и биохимический (активность аспарагиновой (ACT), аланиновой (АЛТ) трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) анализы крови, исследование кала на скрытую кровь.

Принципы лечения

- Общие мероприятия по лечению включают в себя: образование больных, «снятие напряжения», исключение курения, приема алкоголя, кофе, частое, дробное питание с уменьшением содержания насыщенных жиров в пищевом рационе.

Дифференцированная медикаментозная терапия

1. При язвенноподобном варианте ФД показаны антациды (Алмагель Нео, Фосфалюгель, альгинаты - Гевискон) и антисекреторные препараты: блокаторы Н⁺, К⁺-АТФазы — омепразол, рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол по 30 мг 2 раза в сутки блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки).

2. При дискинетическом варианте главным образом применяют прокинетики: ганатон, домперидон, метоклопрамид, реже нейролептики — сульпирид.

3. При неспецифическом варианте ФД показана комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами.

4. При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию.

5. При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов.

Хронический гастрит

Актуальность проблемы

В настоящее время хронический гастрит (ХГ) в популяции встречается в 80% случаев; замечено, что с увеличением возраста больных возрастает и частота хронического гастрита. В последнее время чаще всего хронический гастрит рассматривается как морфологическое понятие, включающее комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка.

Определение

Хронический гастрит – хроническое прогрессирующее заболевание желудка, в основе которого лежат дистрофия, воспаление, дегенерация слизистой оболочки с исходом в ее атрофию, сопровождаемой расстройством секреторной, моторной, инкреторной функций желудка, проявляющийся болевым абдоминальным, диспептическим и регургитационным синдромами, а также экстраорганными изменениями.

Этиология

- Helicobacter pylori

- Химические раздражители, желчь, НПВС

- Особенности питания

- Лучевые поражения

- Иммунные механизмы, глютен

- Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела

- Аллергические

- Другие виды бактерий, вирусы, грибы, паразиты

- Генетические факторы

Патогенез

- Изменение физиологии желудка: увеличение высвобождения гастрина антральным отделом желудка в результате инфицирования Hp происходит по следующим причинам: аммиак вмешивается в физиологический механизм отрицательной обратной связи между секрецией гастрина и соляной кислоты желудка; воспаление способно стимулировать секрецию гастрина; у Hp-инфицированных лиц выявлено снижение концентрации антрального соматостатина, который тормозит синтез и секрецию гастрина.

- Стимуляция воспаления: (хемотактические белки, высвобождаемые Hp, привлекают большое количество нейтрофилов, лимфо- и моноцитов.)

Классификация

- В новую международную классификацию гастрита (1994) вошли три критерия гастрита: тип, этиологические факторы и синонимы. Различают типы хронического гастрита: неатрофический, атрофический (аутоиммунный и мультифокальный) и особые формы (химический, радиационный, лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозинофильный, коллагенозный, другие инфекционные).

Клиническая картина

- Атрофический гастрит – симптомы «вялого желудка»: ощущение тяжести, давления, переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка после еды. У части больных выражены симптомы кишечной диспепсии (метеоризм, урчание и переливание в животе, поносы, запоры, неустойчивый стул). Признаки В₁₂-дефицитной анемии (бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.). Астеноневротический синдром.

- Неатрофический гастрит – симптомы «раздраженного желудка»: жгучие, сжимающие, режущие боли в подложечной области, изжога, кислая регургитация и рвота или сочетание признаков («голодные» боли, изжога), напоминающих язвенную болезнь (язвенноподобная симптоматика). Астеноневротический синдром.

- Гранулематозный гастрит является редким признаком саркоидоза, болезни Крона, микозов, при инородных телах и туберкулезе. Диагноз основывается на результатах прицельно взятых биоптатов СОЖ.

- Эозинофильный гастрит встречается чрезвычайно редко и обычно связан с васкулитом, у части больных в анамнезе выявляется аллергия, экзема и др. Характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами.

- Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие): гигантские извитые складки СОЖ, нередко с множественными эрозиями и обильным скоплением слизи; боли в подложечной области, тошнота, рвота, отеки (из-за потери белка через измененную слизистую), кахексия, анемия. Нормальная или пониженная секреция соляной кислоты.

- Лимфоцитарный (хронический) гастрит характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия СОЖ.

- Реактивный гастрит, связанный с действием на СОЖ желчи, панкреатических ферментов или лекарств. Гастрит, ассоциированный с желчью, описывался ранее как рефлюкс-гастрит (гастрит типа С), развивающийся у больных, перенесших резекцию желудка, нередко приходится дифференцировать с хеликобактерным гастритом.