Сравнительная характеристика препаратов инсулина

Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Тульский государственный университет»

Медицинский институт

Кафедра фармакологии

Методические указания к

Практическим занятиям № 16, 17

Направление подготовки: 060000 «Здравоохранение»

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

Форма обучения: очная

Уровень профессионального образования: высшее образование – специалитет

Специальность: 31.05.01 Лечебное дело

Направление: 31.05.01 Лечебное дело

Квалификация выпускника: врач общей практики

Форма обучения: очная

Выполнена студентом

____ курса _______гр.

___________________

Тула - 2015

Цель и задачи занятия

Цель: получение студентами знаний по препаратам гормонов путем изучения основной и дополнительной литературы, лекционных материалов.

На занятиях проводится контроль усвоения знаний с помощью тестового метода, решения ситуационных задач, выполнения контрольных заданий по врачебной рецептуре.

Базисные знания

К началу занятий по теме студенты должны:

знать классификацию гормональных препаратов, основные эффекты, локализацию и механизмы действия гормонов, инкретируемых разными эндокринными железами, основные показания и противопоказания к их применению.

уметьвыписывать гормональные препараты при определенных патологиях, исходя из особенностей их действия.

уметьоценивать возможности использования этих лекарственных средств для целей фармакотерапии на основе представлений об их свойствах,выписывать в рецептах, дать характеристику этих препаратов по следующему плану:

1. Препараты, относящиеся к этим группам.

2. Механизм действия.

3. Фармакологические эффекты.

4. Показания к применению.

5. Противопоказания к применению.

6. Осложнения.

Студенты должны научитьсярешать ситуационные задачи.

Гормоны выделяются эндокринными железами непосредственно в системный кровоток. Достигая с током крови тканей-мишеней, они стимулируют специфические рецепторы, что приводит к соответствующим метаболическим изменениям в тканях-мишенях. Система эндокринных желез представлена гипоталамусом, гипофизом и периферическими железами (щитовидная, паращитовидные, половые, кора надпочечников, островки поджелудочной железы);

Гипоталамус и передняя доля гипофиза (так называемая гипоталамо-гипофизарная система) регулируют выделение гормонов периферическими железами, а также пролиферацию в них секретирующих элементов. При увеличении в системном кровотоке концентрации гормонов периферических желез подавляется выделение рилизинг-гормонов гипоталамуса и тройных гормонов передней доли гипофиза (обратная отрицательная связь).

Задняя доля гипофиза выделяет окситоцин и вазопрессин (антидиуретический гормон).

Нарушения функции периферических эндокринных желез могут проявляться либо снижением (гипофункция), либо повышением (гиперфункция) их инкреторной активности.

Для коррекции эндокринологических расстройств могут быть использованы следующие принципы медикаментозного воздействия:

• заместительная терапия;

• стимулирующая (активирующая) терапия;

• подавляющая (супрессивная) терапия.

Обмен кальция и фосфора регулируют: паратгормон (вырабатывается паращитовидными железами) и кальцитонин (вырабатывается С-клетками щитовидной железы). Они оказывают на кальциевый обмен взаимно противоположное влияние: паратгормон увеличивает содержание кальция в плазме крови и снижает содержание кальция в костной ткани; кальцитонин увеличивает содержание кальция в костной ткани и снижает повышенный уровень кальция в плазме крови.

Недостаточное содержание кальция в костной ткани приводит к остеопорозу, который проявляется повышением хрупкости костей и соответственно увеличением риска переломов.

Препараты нерадиоактивного йода (калия йодид и натрия йодид) эффективны как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе. При гипотиреозе препараты йода применяют в качестве средств заместительной терапии в невысоких дозах (40 мг 1 раз в неделю), при этом наблюдается увеличение синтеза тиреоидных гормонов. При гипертиреозе препараты йода применяют в высоких дозах (160-180 мг) с целью подавления секреции тиролиберина и тиреотропного гормона по принципу обратной отрицательной связи.

При гипотиреозе используются комбинированные препараты, содержащие препарат гормона щитовидной железы и препарат йода (Левотироксин натрия+Лиотиронин+Калия йодид). Наиболее типичным побочным эффектом йодсодержащих препаратов является их способность вызывать признаки йодизма.

Лечение гипертиреоза осуществляется хирургическими, фармакотерапевтическими методами и их комбинацией. Наиболее эффективными антитиреоидными средствами являются препараты радиоактивного иода (I¹³¹). Эти препараты разрушают фолликулы, то есть вызывают медикаментозную деструкцию щитовидной железы. Ввиду радиоактивных свойств, эти препараты применяются только в специализированных стационарах.

В основе химического строения стероидных гормонов лежит структура циклопентанопергидрофенантрена. Предшественником всех стероидных гормонов является прегненолон, синтезируемый из холестерина. Основными железами, синтезирующими и инкретирующими стероидные гормоны, являются кора надпочечников и половые железы (яичники у женщин и яички у мужчин).

Синтез стероидных гормонов происходит по типу последовательного превращения предшественников. При этом в системный кровоток выделяется тот гормон, на котором остановился биосинтез. Так, кора надпочечников может инкретировать глюкокортикостероиды (пучковая зона), минералокортикостероиды (клубочковая зона) и половые гормоны (сетчатая зона). Яичники могут инкретировать эстрогены (toeca interna фолликулов) и гестагены (желтое тело). Яички инкретируют преимущественно андрогены.

Инкреция глюкокортикоидов и половых гормонов регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Инкреция же минералокортикоидов регулируется главным образом состоянием ренин-ангиотензиновой системы.

Биологические эффекты глюкокортикоидов проявляются их влиянием на все виды обмена (углеводный, белковый, жировой, водно-электролитный). Эти эффекты проявляются при физиологических концентрациях естественных глюкокортикоидов. Фармакологические эффекты глюкокортикоидов (противовоспалительный, иммуносупрессивный, противоаллергический, противошоковый и др.) наблюдаются при применении препаратов глюкокортикоидов в дозах, значительно превышающих физиологические концентрации этих гормонов. Указанные фармакологические эффекты определяют основную сферу клинического применения препаратов глюкокортикоидов. При этом физиологические эффекты приобретают характер побочных.

Побочные эффекты препаратов глюкокортикоидов условно можно разделить на следующие группы:

• связанные с гормональным действием (влиянием на обмен веществ);

• связанные с иммуносупрессивным действием;

• связанные с обратной отрицательной связью.

В механизме противоаллергического действия препаратов глюкокортикоидов имеет место их способность стабилизировать мембраны тучных клеток. Это препятствует дегрануляции тучных клеток и выделению из них медиаторов аллергии.

Кроме того, препараты глюкокортикоидов обладают способностью сенсибилизировать адренорецепторы к действию катехоламинов, увеличивать реабсорбцию натрия. С этим связывают их противошоковое действие.

Отмена препаратов глюкокортикоидов после их длительного (курсового) применения должна производиться постепенно в связи с возможностью возникновения индуцированной атрофии коры надпочечников. Кроме того, после курсового применения назначаются «поддерживающие» дозы. Если функция коры надпочечников не восстанавливается самостоятельно, назначается препарат адренокортикотропного гормона — тетракозактид (синактен-депо).

Естественным минералокортикоидом является альдостерон. Его главным свойством является стимуляция реабсорбции ионов натрия и эквивалентных количеств воды (минералокортикоидное действие). Это действие связано со стимуляцией альдостероном специфических рецепторов дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек, в результате чего на люминальных мембранах эпителиоцитов увеличивается количество натриевых каналов.

Недостаточная продукция инсулина проявляется сахарным диабетом. Выделяют сахарный диабет 1 типа (абсолютная инсулиновая недостаточность) и сахарный диабет 2 типа (относительная инсулиновая недостаточность).

Препараты инсулина являются средствами заместительной терапии. Они эффективны при любом типе сахарного диабета. Синтетические противодиабетические средства эффективны только при сахарном диабете 2-го типа

Основные вопросы по теме

1. Классификация препаратов гормонов по химическому строению.

2. . Средства, применяемые при нарушениях функции щитовидной железы. Препараты гормонов щитовидной железы. Антитиреоидные средства.

3. Средства, применяемые при нарушениях обмена кальция. Препараты паращитовидных желез. Препараты С-клеток щитовидной железы

4. . Средства, применяемые при сахарном диабете. Препараты инсулина. Синтетические противодиабетические средства для приема внутрь.

5. Классификация препаратов глюкокортикоидов.

6. Свойства глюкокортикоидов (биологические и фармакологические эффекты).

7. Механизмы противовоспалительного, иммуносупрессивного и противоаллергического действия препаратов глюкокортикоидов.

8. Показания к применению препаратов глюкокортикоидов.

9. Побочные эффекты препаратов глюкокортикоидов.

10. Противопоказания к применению препаратов глюкокортикоидов.

Лекарственные препараты по теме

А. Препараты гормонов щитовидной железы. Антитиреоидные средства.

Калия иодид Левотироксин

Лиотиронин

Тиамазол

Б. Препараты, содержащие гормон паращитовидных желез. Препараты С-клеток щитовидной железы.

Кальцитриол Кальцитонин Паратиреоидный гормон

Терипаратид

В. Средства, применяемые при сахарном диабете.

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

Акарбоза Глибенкламид

Гликлазид Глимепирид

Метформин Натеглинид

Пиоглитазон

Росиглитазон

Саксаглиптин

Вилдаглиптин

Инсулин лизпро

Инсулин аспарт

Инсулин глулизин

Инсулин-изофан

Инсулин гларгин

Инсулин детемир

Инсулин аспарт двухфазный

Г. Препараты глюкокортикоидов.

Беклометазон	Триамцинолон
Флуметазон	Флуоцинолон
Флутиказон	Бетаметазон
Мометазон	Будесонид
Гидрокортизон	Дексаметазон
Преднизолон

Д. Антигормональные средства

Летрозол

Тамоксифен

Финастерид

Ципротерон

Задания для лабораторной работы

Задание 1.

А. Дополните классификацию препаратов, применяемых при нарушениях функции щитовидной железы препаратами из предложенного списка.

1. Средства, применяемые при гипотиреозе:а)

б)

в)

2. Средства, применяемые при гипертиреозе (антитиреоидные средства)

а)

б)

Б. Объясните механизм антитиреоидного действия тиамазола, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности.

1. Угнетение пероксидазы фолликулов щитовидной железы.

2. Снижение синтеза Т₃ и Т₄.

3. Снижение йодирования предшественников тиреоидных гормонов.

В. Укажите механизм зобогенного действия тиамазола, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности, и укажите возможный путь коррекции этого побочного эффекта.

1. Снижение синтеза тиреоидных гормонов и их содержания в крови.

2. Увеличение объема щитовидной железы (нетоксический зоб).

3. Уменьшение стимуляции специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы.

4. Увеличение выделения тиролиберина и тиреотропного гормона.

Г. Укажите характерные побочные эффекты препаратов, применяемых при нарушениях функции щитовидной железы (табл. 1).

Таблица 1

Побочные эффекты тиреоидных и антитиреоидных средств

Побочные эффекты	Левотироксин	Тиамазол	Пути коррекции (группа препаратов)
Токсическое действие на сердце (тахикардия, аритмия, приступы стенокардии)
Беспокойство, бессонница
Зобогенное действие
Угнетение кроветворения

Задание 2.

Дайте фармакологическую характеристику препаратов, регулирующих обмен кальция (табл. 2).

Таблица 2

Препараты кальцитонина и паратгормона

Гормон	Препараты	Эффекты	Показания к применению	Путь введения
Всасывание Са²⁺в кишечнике	Реабсорбция Са²⁺в почках	Содержание Са²⁺в костях	Уровень Са²⁺в крови
Парат гормон
Кальцитонин

Примечание: При заполнении таблицы пользуйтесь символами «↑» - повышение, «↓» - понижение

Задание 3.

А. Дополните классификацию средств, применяемых при сахарном диабете препаратами из предложенного списка.

1. Средства заместительной терапии: а)

2. Гипогликемические средства для приема внутрь.

Средства, стимулирующие выделение эндогенного инсулина.

Производные сульфонилмочевины: а)

б)

в)

Производные аминокислот: а)

Средства, повышающие чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину (тиазолидиндионы):

а)

б)

Средства, угнетающие глюконеогенез и способствующие утилизации глюкозы тканями (бигуаниды): а)

Средства, препятствующие всасыванию глюкозы в кишечнике

(ингибиторы a-глюкозидазы): а)

Средства, селективные ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), увеличивающие концентрацию глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного пептида (ГИП):

а)

б)

Б. Объясните механизм гипогликемического действия инсулина, расположив нижеприведенные утверждения в логической последовательности.

1. Стимуляция инсулиновых рецепторов.

2. Активация ферментов углеводного обмена.

3. Эндоцитоз димера инсулин — рецептор клетками инсулин-зависимых тканей.

4. Усиление захвата и утилизации глюкозы тканями, активация синтеза гликогена.

В. Укажите фармакологические свойства и показания к применению препаратов инсулина разных групп (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика препаратов инсулина.

Группа	Скорость наступления эффекта	Продолжительность действия	Лекарственная форма (раствор или суспензия)	Путь введения	Показания к применению
Ультракороткого действия
Короткого действия
Средней продолжительности действия
Длительного действия
Комбинированного действия (бифазные препараты)

Примечание: При заполнении рубрики «Показания к применению» используйте следующие показания: 1)купирование гипергликемической комы; 2) систематическое лечение.

Г. Укажите основные симптомы гиполикемической комы и способы коррекции передозировки инсулина.

Задание 4

А. Укажите механизмы действия гипогликемических средств для приема внутрь

(табл. 4).

Таблица 4

Механизмы действия гипогликемических средств для приема внутрь

Механизм действия	Глибенкламид	Саксаглиптин	Натеглинид	Пиоглитазон	Метформин	Акарбоза
Усиление инкреции эндогенного инсулина
Увеличение количества и чувствительности инсулиновых рецепторов
Уменьшение глюконеогенеза
Увеличение утилизации глюкозы тканями
Уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике

Примечание. Наличие эффекта обозначьте символом «+».

Б. Объясните механизм увеличения инкреции инсулина под действием производных сульфонилмочевины, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности.

1. Блокада АТФ-зависимых калиевых каналов b-клеток островков поджелудочной железы.

2. Усиление экзоцитоза эндогенного инсулина.

3. Деполяризация мембран b-клеток.

4. Увеличение входа ионов кальция.

5. Открытие потенциалзависимых кальциевых каналов.

6. Уменьшение выхода ионов калия.

В. Объясните механизм гипогликемического действия акарбозы, расположив нижеприведенные утверждения в логической последовательности.

1. Снижение всасывания моносахаридов в тонком отделе кишечника.

2. Уменьшение превращения дисахаридов в моносахариды.

3. Ингибирование кишечной a-глюкозидазы.

4. Снижение уровня глюкозы в плазме крови.

Г. Объясните механизм гипогликемического действия вилдаглиптина, расположив нижеприведенные утверждения в логической последовательности.

1. Уменьшение концентрации глюкагона

2. Усиление глюкозозависимой инкреции инсулина b-клетками

3. Снижение инкреции глюкагона a-клетками поджелудочной железы

4. Ингибирование дипептидилпептидазы-4

Д. Объясните механизм гипогликемического действия пиоглитазона, расположив нижеприведенные утверждения в логической последовательности

1. Увеличение расхода глюкозы, уменьшение выброса глюкозы из печени - снижение инсулинорезистентности, -γ)

2. Модуляция транскрипции инсулиночувствительных генов.

3. Селективное связывание с γ-рецептором, активируемым пролифератором пероксисом (PPAR

Задание 5

Укажите побочные эффекты некоторых гипогликемических средств для приема внутрь (табл. 5).

Таблица 5

Побочные эффекты гипогликемических средств для приема внутрь

Побочные эффекты	Производные сульфонилмочевины	Бигуаниды	Акарбоза
Гипогликемия
Повышение аппетита
Снижение аппетита и массы тела
Лактацидоз
Метеоризм

Примечание. Наличие эффекта обозначьте символом «+».

Задание 6

Дополните классификацию глюкокортикоидов препаратами из предложенного списка.

1. Препараты для системного (резорбтивного) применения:

а)

б)

в)

г)

д)

е)

ж)

2. Препараты для местного применения.

Препараты, применяемые наружно в виде мазей и кремов: а)

б)

в)

Препараты, применяемые ингаляционно в виде аэрозолей: а)

б)

в)

Препараты, применяемые в мазях и ингаляциях: а)

б)

____________ в)

Задание 7.

Укажите физиологические эффекты глюкокортикоидов (табл. 6).

Таблица 6

Физиологические эффекты глюкокортикоидов

Влияние глюкокортикоидов на:	Эффект
Обмен веществ	Углеводный
Жировой
Белковый
Водно-электролитный обмен	Na⁺
К⁺
Са²⁺
Н₂O
Сердечно-сосудистую систему	АД
Картину периферической крови	Лимфоциты
Нейтрофилы
Гипоталамо-гипофизарную систему	Выделение АКТГ

Указанные эффекты глюкокортикоидов не имеют фармакотерапевтической ценности, поскольку не определяют сферу их применения. Эти эффекты приобретают характер побочных при длительном применении препаратов глюкокортикоидов.

Задание 8.

А. Укажите основные фармакологические эффекты препаратов глюкокортикоидов и объясните механизмы их возникновения.

Б. Укажите препараты глюкокортикоидов, применяемые по перечисленным ниже показаниям. При выполнении задания используйте препараты из классификации, применение которых является наиболее целесообразным.

A. Болезнь Аддисона (в сочетании с препаратами минералокортикоидов):

Б. Коллагенозы:

B. Реакция отторжения трансплантата:

Г. Бронхиальная астма:

Д. Экзема, нейродермит, псориаз:

Е. Шок (анафилактический, ожоговый, травматический):

Задание 9.

А. Из приведенного списка выберите побочные эффекты, связанные с:

• гормональным действием (влиянием на обмен веществ):

• иммуносупрессивным действием:

• обратной отрицательной связью:

Побочные эффекты: