Техника ингаляции с помощью небулайзера
Для ингаляции через небулайзер необходимо:
· открыть небулайзер;
· перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);
· добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру;
· собрать небулайзер;
· присоединить мундштук или лицевую маску;
· включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;
· выполнить ингаляцию до полного расходования раствора;
· У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука;
· У детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.
Первичная санитарная обработка небулайзераосуществляется на подстанции. Для этой цели необходимо разобрать небулайзер, промыть насадки теплой водой с детергентом, просушить (пользоваться щеткой нельзя). В дальнейшем небулайзер и насадки стерилизуются в автоклаве при 120°С и 1,1 атмосфере (ОСТ 12-21-2-85).
Техническая инспекция небулайзеров осуществляется 1 раз в год.
Таблица 3. Лечение обострения БА на догоспитальном этапе
| Диагноз | Медикаментозная терапия | Результат | |
| У взрослых | У детей | ||
| БА, Легкий приступ | вентолин 2,5 мг (1 небула) или сальгим 2,5 мг (1/2 флакона) через небулайзер в течение 5-10 мин; или беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин; Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика | вентолин 1,25-2,5 мг (1/2–1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим 1,25-2,5 мг (1/4-1/2 фл.). или беродуал 0,5 мл – 10 кап. (детям до 6 лет) и 1 мл – 20 капель (детям старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин; Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворитель ном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. | 1. Купирование приступа |
| БА, Средне-тяжелое обострение | вентолин 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или сальгим 2,5-5,0 (1/2-1 фл.) мг через небулайзер в течение 5-10 мин или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин; и преднизолон перорально 20-30 мг, в/в 60-90мг или метилпреднизолон в/в 40-80 мг; или пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика | вентолин 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим (1/2 фл.) или беродуал 0,5 мл – 10 кап. у детей до 6 лет и 1 мл – 20 капель (у детей старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин; и преднизолон – перорально 20-30 мг; в/в 1 мг/кг или пульмикорт (1/2-1 небула 250-500 мкг) через небулайзер в течение 5-10 мин; Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика | 1. Купирование приступа 2. Госпитализация детям в стационар |
| БА, Тяжелое обострение | вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон перорально 30-60 мг, в/в 90-150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин. | Вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей – в/в 60-120 мг или перорально 1-2 мг/кг или/и пульмикорт через небулайзер 250-500-1000 мкг в течение 5-10 мин. | 1. Госпитализация в стационар |
| БА Астматический статус | вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон в/в 90-150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.; При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ | вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей– не менее 60-120 мг в/в или 1-2 мг/кг перорально или пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 мин; Интубация трахеи, ИВЛ | 2. Госпитализация в БИТ |
* При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл подкожно. Детям 0,01 мл/ кг но не более 0,3 мл
** При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут.
***Признаки, угрожающие жизни: цианоз, немое легкое, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ менее 33%. В этом случае немедленная госпитализация, использование бета-2-агонистов в необходимой дозе и частоте, преднизолон внутрь, оксигенотерапия
Критерии эффективности проводимого лечения:
1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:
состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ
увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного.
2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:
состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с
плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.
3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:
симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.
Таблица 4. Для лечения бронхиальной астмы
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ:
| Психотропные препараты | угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия |
| Наркотические анальгетики | угнетение дыхательного центра |
| Антигистаминные препараты 1 поколения | усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы. |
| Массивная гидратация | Эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина |
| Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин) | противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина |
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.
При обострении БА нежелательно использование неселективных бета-агонистов типа ипрадола и астмопента в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Для лечения бронхиальной обструкции неэффективны традиционно используемые антигистаминные препараты (димедрол и др.), поскольку их сродство к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина и они не вытесняют гистамин, уже связавшийся с рецепторами. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступаБА. Использование адреналина, хотя и эффективно, но чревато серьезными побочными эффектами. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии. Применение кргликона необосновано из-за неэффективности при правожелудочковой недостаточности. Сочетание коргликона с эуфиллином повышает опасность развития дигиталисных аритмий (в том числе желудочковых). Кроме того, нет никакой связи между дозой и влиянием сердечных гликозидов на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо.
Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина).
Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра. Не рекомендуется также применение атропина в связи с возможным нарушением дренажной функции бронхов вследствие торможения мукоцилиарной системы и повышения вязкости секрета в бронхах.
Определенными бронхолитическими свойствами обладает сульфат магния, но его применение в качестве средства для купирования приступов БА не рекомендуется.
Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано.
Наконец, ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины) – риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмия) от подобного лечения превышает пользу от введения эуфиллина. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Госпитализация показана больным при тяжелом обострении БА и угрозе остановки дыхания; при отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию или при дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения; при длительном использовании или недавно прекращенном приеме системных кортикостероидов. Также в стационар должны направляться пациенты, несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; пациенты, не придерживающиеся плана лечения БА и пациенты, страдающие психическими заболеваниями.
Клинический пример эффективности небулайзерной терапии.
ПНЕВМОНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Пневмония (П) - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемой при физикальном и/или рентгенологическом исследовании и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
П вызываются инфекционным агентом. Наиболее часто это пневмококки, палочка инфлюэнцы, стрептококки, стафилококки, микоплазмы и хламидии. Широкое и не всегда оправданное применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, привело к селекции резистентных штаммов и развитию антибиотикорезистентности. Вирусы также способны вызывать воспалительные изменения в легких, воздействуя на трахеобронхиальное дерево, создают условия для проникновения в респираторные отделы легких пневмотропных бактериальных агентов.
Основным путем заражения является воздушно-капельный путь проникновения возбудителей или аспирация содержащего микроорганизмы секрета из верхних отделов дыхательных путей.
Реже встречается гематогенный путь распространения возбудителей ( эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза) и непосредственное распространение инфекции из соседних тканей ( абсцесс печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.
В зависимости от условий возникновения, клинического течения, состояния иммунологической реактивности больного выделяют следующие виды П:
- внебольничная ( домашняя, амбулаторная)
- госпитальная ( нозокомиальная, внутрибольничная)
-аспирационная
- на фоне иммунодефицитных состояний
Эта классификация используется для обоснования эмпирической терапии. Детализация П с учетом факторов риска ( хроническая алкогольная интоксикация, на фоне ХОБЛ, вирусных инфекций, злокачественных и системных заболеваний, ХПН, предшествущей антибиотикотерапии и т. п. , позволяет учитывать весь спектр возможных возбудителей и повышает адресность стартовой антибиотикотерапии
Клиническая картина П определяется как особенностями возбудителя, так и состоянием пациента и складывается из внелегочных симптомов и признаков поражения легких и бронхов.