Патофизиология пневмоторакса

Патофизиология повреждений груди

Причинами нарушения функции дыхания являются:

o боль;

o нарушение каркасности грудной клетки;

·морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Ведущее звено в патогенезе повреждений груди - нарушения дыхания и кровообращения.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:

1. Нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, повреждения

лёгких, сдавление их кровью, воздухом.

2. Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином.

3. Бронхиолоспазм.

4. Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения.

5. Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани.

6. Снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию.

7. Шунтирование венозной крови.

Основные причины нарушения функций системы кровообращения:

1. Нарушение ОЦК, связанные с наружным и внутренним кровотечением.Снижение ОЦК ведет к

геморрагическому шоку.

2. Сдавление отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом.

3. Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца.

4. Экстраперикардиальная тампонада сердца.

5. Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

Диагностика травмы груди

Основные принципы:

1. Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени.

2. Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелых больных.

3. Соблюдение определённого алгоритма в диагностике, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

4. Выявление основного нарушения, обусловливающее тяжесть состояния пострадавшего и, создающее прямую угрозу для его жизни.

5. Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагностических мероприятий.

Методы диагностики:

1. Жалобы и выяснение обстоятельств (механизма) травмы.

2. Осмотр пострадавшего (пальпация, перкуссия, аускультация).

3. Рентгенологические методы диагностики:

а) рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки

б) рентгенконтрастные методы исследования.

4. Ультразвуковая диагностика.

5 Э К Г.

6. Лабораторная диагностика.

7. Плевральная (поисковая) пункция.

8. ПХО и ревизия раны.

9. Торакоскопия.

10. Трахеобронхоскопия.

Клиническая симптоматика травмы груди

Симптомы повреждения груди:

1.Общие симптомы:

а) признаки шока

б) симптомы кровотечения

в) признаки нарушения дыхания и кровообращения.

2.Местные симптомы:

а) боль при пальпации

б) наличие и характер раны

в) наружное кровотечение

г) признаки перелома костей грудной клетки

3.Специфические симптомы:

а) пневмоторакс

б) гемоторакс

в) подкожная эмфизема

г) эмфизема средостения

д) ателектаз легкого

е) кровохарканье

Итак, рассмотрим специфические симптомы повреждений груди.

Пневмоторакс

-скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры.

Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

Классификация:

1. Закрытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

2. Открытый пневмоторакс - воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс - это состояние, когда образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают:

o наружными (клапан из ткани грудной стенки)

o внутренними (клапан из лёгочной ткани).

По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

1. Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2. Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма.

3. Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.

4. Тотальный - коллапс всего легкого.

Патофизиология пневмоторакса.

При вдохе воздух попадает в плевральную полость, сдавливая легкое, органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону. Два основных механизма, которые обусловливают клинику:

·Смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями.

·Парадоксальное дыхание - при вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении.

В итоге из газообмена выключается не только лёгкое на стороне поражения, но и здоровое лёгкое. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз.

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого.

При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.

При среднем и большом пневмотораксе - клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Аускультативно - отсутствие дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону.

При открытом пневмотораксе, кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью,

Самым тяжёлым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая. Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку, иногда - удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя.

Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены.

Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно - полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону. Важным и в тоже время, простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье.

Гемоторакс

- скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца.

Классификация гемоторакса:

1. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500мл).

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье) (количество крови от 500 до 1000 мл).

3. Большой гемоторакс - скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра).

Различают гемоторакс с

·остановившимся кровотечением

·продолжающимся кровотечением

Критерием служит проба Рувиллуа - Грегуара: при продолжающемся кровотечении, кровь, взятая из плевральной полости, свёртывается.

Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки:

o острой кровопотери

o нарушения дыхания

o смещения средостения

Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. АД снижено до 100, тахикардия 90-100 ударов в минуту. Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь.

Большой гемоторакс:состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония АД 70 и ниже, тахикардия со слабого наполнения пульсом (до 110 - 120 в мин.). Перкуторно - притупления звука. Аускультативно - резкое ослабление дыхания, или его отсутствие. Рентгенологически определяется уровень жидкости выше угла лопатки. При плевральной пункции получаем кровь.