Нарушения метаболизма желчных кислот
Т.к. многие процессы влияют на синтез, конъюгацию и экскрецию желчных кислот, существует несколько возможностей для формирования первичных и вторичных нарушений.
Нарушение поступления желчных кислот в пищеварительный тракт.
Снижение потока желчи при внутрипеченочном холестазе или обструкции внутрипеченочных желчных протоков вследствие билиарной атрезии, стриктуре, стенозе, камнеобразовании или опухоли приводит к задержке и регургитации желчных кислот из гепатоцитов в плазму и уменьшению их поступления в кишечник.
Нарушение кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот
Приблизительно 95% желчных кислот секретируются за один кишечно-печеночный циркуляторный цикл. Вследствие этого значительные нарушения этого цикла приводят к уменьшению секреции желчных кислот печенью. Увеличение синтеза ЖК при этом реализуется по принципу отрицательной обратной связи и компенсирует эти нарушения. Резекции, воспаление кишечника вызывают специфические клинические симптомы, связанные с нарушением метаболизма ЖК. Желчные кислоты, поступившие обратно в печень, редуцируются, и это компенсирует усиленный по типу обратной связи синтез ЖК. Концентрация холестерина в плазме уменьшается, значительная его часть используется для синтеза ЖК. Уровень сывороточных желчных кислот уменьшается и вызывает дисфункцию тонкой кишки вследствие снижения количества простагландинов (из-за кишечной абсорбции ЖК).
Нарушения метаболизма ЖК при гепатоцеллюлярных заболеваниях.
Часто уровень сывороточных ЖК поднимается при гепатоцеллюлярных заболеваниях, таких, как гепатит и цирроз. Ответные механизмы – регургитация ЖК из холестатических гепатоцитов и портосистемное шунтирование. Эти нарушения позволяют снизить уровень сывороточных ЖК с повышенного до нормального после приема пищи.
Лабораторное исследования ЖК
Лабораторные методы используются для определения количества как общих, так и отдельно взятых ЖК в биологических жидкостях; включают в себя газожидкостную хроматографию, высокоэффективную жидкостную хроматографию, определение ферментов, радиоиммунные методы, фермент-связывающие иммуносорбционные методы.
Клиническое значение
Увеличение концентрации ЖК в сыворотке наводят на мысль об ухудшении поглощения или секреции их печенью или портосистемном шунтировании.
Увеличение сывороточных ЖК подтверждают стандартные печеночные тесты. В сходных случаях измененные стандартные печеночные тесты могут подтверждаться сопутствующими измерениями ЖК. Сывороточные ЖК могут использоваться для индивидуального мониторирования при уже выявленных заболеваниях печени. Однако эти методы редко используются в клинике (табл. 1).
Таблица 1
Нарушения метаболизма и циркуляции желчных кислот
| Нарушения метаболизма желчных кислот | Нарушение кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот |
| Дефекты синтеза желчных кислот | Наружный билиарный дренаж (фистула) |
| Специфические дефекты синтеза ЖК | Илеоеюнальная эксклюзия при экзогенном ожирении и гиперхолестеринемии Кистозный фиброз |
| Церебротендинозный ксантоматоз | Синдром «загрязненной» тонкой кишки (с преципитацией желчных кислот, уменьшенной еюнальной абсорбцией и «короткой циркуляцией») |
| Внутрипеченочный холестаз (семейный гепатит новорожденных) | Захват желчных кислот в кишечной мембране: |
| 3β-гидроксистероид дегидрогеназы-изомеразы дефицит | Холестирамином |
| α4-3-оксостероид 5β-редуктазы дефицит | Трехвалентными катионами |
| С24стероид: 7α-гидроксилазы дефицит | Соединительной тканью |
| Пероксисомальные нарушения | Мальабсорбция желчных кислот |
| Генетические заболевания с общим нарушением многих пероксисомальных функций и редукцией или невыявлением пероксисом | Первичная мальабсорбция желчных кислот (отсутствие или недостаточность активного транспорта в тонкой кишке) |
| Цереброгепаторенальный синдром (Зелльвегера) | Упорная диарея (дети) |
| Болезнь Рефсума у детей | Раздраженная кишка (взрослые) |
| Адренолейкодистрофия новорожденных | Вторичная мальабсорбция желчных кислот |
| Точечная ризомелическая хондродисплазия | Заболевания и резекция подвздошной кишки |
| Hyperpipecolic ацидемия | Болезнь Крона |
| Генетические заболевания с генерализованным нарушением функций пероксисом при нормальном их количестве | Резекция подвздошной кишки |
| Синдром псевдо-Зелльвегера | Нарушения моторики подвздошной кишки |
| Генетические заболевания с единичным ферментным дефектом и нормальным числом пероксисом | Радиационные энтериты |
| Х-сцепленная адренолейкодистрофия | Постинфекционные энтериты |
| Болезнь Рефсума взрослых | Экзогенное введение желчных кислот (например, растворение желчных камней) |
| Акаталаземия | Кистозный фиброз |
| Приобретенные дефекты синтеза желчных кислот (неспецифические) вследствие паренхиматозных заболеваний печени | Третичная мальабсорбция желчных кислот |
| Нарушение поступления желчных кислот в ЖКТ | Постхолецистэктомическая |
| Спру целиакия | Почечные нарушения |
| Обструкция внепеченочных желчевыводящих протоков | Лекарственные препараты |
| Врожденная билиарная атрезия | Нарушение поступления и внутриклеточного метаболизма желчных кислот |
| Стриктуры | Заболевания паренхимы печени (гепатит, цирроз), связанные с регургитацией их из клеток или портосистемное шунтирование |
| Камни | Холестаз |