Аускультация области сердца
Непосредственную и инструментальную аускультацию проводят в стоячем положении животного, несколько отставив его левую грудную конечность вперед и согнув ее в карпальном суставе. Лучшие результаты получают при непосредственной аускультации слева в области 4—6-го межреберий, прослушивая тоны правым ухом, а у неспокойных животных — левым, прикладывая его к грудной стенке по каудальному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча и локтевой мышцы, а справа — в 4—5-м межреберьях на этом же уровне. Для топической диагностики нарушений сердечной функции используют стетоскопы, фонендоскопы и стетофонендоскопы.
Аускультация требует практического навыка и сосредоточения внимания; проводить ее нужно в тишине.
Характеристика тонов сердца.Сердечный ритм характеризуется чередованием I тона, малой паузы, II тона и большой паузы, т. е. правильной сменой систол и диастол. При аускультации сердца необходимо четко отличать I тон от II, что дает возможность установить, в какой фазе сердечного цикла возникают те или иные звуковые явления. Тоны отличают по продолжительности пауз. Если одновременно с аускультацией сердца пальпировать сердечный толчок, то первым будет тот тон, который возникает после длительной паузы и по времени совпадает с сердечным толчком (толчок и I тон возникают в период систолы). Однако таким приемом пользуются в тех случаях, когда сердечный толчок хорошо прощупывается.
У крупных животных дифференциация тонов не представляет больших затруднений, поэтому отрабатывать навыки по исследованию сердечной функции целесообразно на крупном рогатом скоте и лошадях. При исследовании мелких животных следуетпроводить аускультацию и пальпацию (одновременно), особенно при учащенном сердцебиении.
I тон можно определять также с помощью одновременного выслушивания сердца и пальпации артерий, однако он хорошо различим только при редком пульсе, так как последний по времени несколько запаздывает от систолы.
Прослушивая сердце, обращают внимание на силу, ясность, тембр тонов, их частоту и ритм, на наличие шумов и их акустические свойства. I тон звучит глуше, ниже, громче, дольше, чем II — более ясный, высокий, менее громкий, более короткий и резко обрывающийся. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и следующим за ним I тоном (систолическим).
Происхождение тонов сердца.Поскольку I тон возникает в начале систолы, а II — в самом начале диастолы, то в их состав входят звуки различного происхождения.
I тон образуется при сокращении предсердий и желудочков, захлопывании двух- и трехстворчатого атриовентрикулярных клапанов, колебании стенок аорты и легочной артерии в момент систолы желудочков. Таким образом, I тон сердца состоит из трех компонентов: мышечного, клапанного и сосудистого. Наиболее сильные звуки возникают при захлопывании атриовентрикулярных клапанов, они доминируют в этом тоне и придают ему своеобразный акустический оттенок.
II тон образуется при захлопывании полулунных клапанов аорты и легочной артерии, а также при колебании стенок аорты и легочной артерии во время диастолы (рис. 10).
Факторы, влияющие на акустические характеристики тонов сердца.У здоровых животных тоны сердца звучат отчетливо и ясно.
Рис. 10. Тоны сердца:
А — схема соотношений систолического и диастолического тонов; Б — кардиограмма собаки; В — кардиограмма овцы (В. Г. Чагин)
Изменение акустических свойств их зависит от четырех основных причин и их сочетаний: изменения сократительной функции сердца; изменения физических свойств клапанов и строения прикрываемых ими отверстий; изменений давления крови в аорте и легочной артерии; диссоциации отдельных компонентов тонов.
Сила и четкость сердечных тонов зависят от агрегатного состояния коллоидно-дисперсных систем крови, уровня и состояния промежуточного обмена, возбуждения или угнетения животных, их упитанности, физической нагрузки и других факторов, которые следует учитывать для объективной оценки сердечной деятельности.
Кроме того, на характер тонов влияют близко прилегающие к сердцу ткани (края легких, грудная стенка, шерстный покров), свойства близлежащих органов (легкие, желудок, преджелудки, печень), скопление патологического выпота и газов в сердечной сорочке, полости плевры, а также возрастные, видовые и индивидуальные особенности.
У крупного рогатого скота тоны сердца громкие, причем I тон звучит отчетливее II.
У мелкого рогатого скота тоны сердца ясные, отчетливые, хорошо аускультируются по обе стороны грудной
клетки.
У свиней I тон ослаблен, оба тона звучат приглушенно.
У лошадей I тон длиннее, ниже и медленнее затухает, чем II, а II короче и выше I, резко обрывается.
У плотоядных I тоны сердца громкие, четкие, ясные.
Места наилучшей слышимости тонов сердца(puncta opima). При изучении функции сердца и диагностике его пороков большое значение имеет аускультация компонентов тонов или шумов сердца в точках проекции на грудной стенке клапанов и прикрываемых ими отверстий сердца, т. е. в местах их наилучшей слышимости.
У жвачных р.орtimum митрального клапана исследуют слева в 4-м межреберье на уровне нижней трети грудной клетки животного, а полулунных клапанов аорты —на 2—3 см ниже линии лопатко-плечевого сустава. Наилучшую слышимость полулунных клапанов легочной артерии отмечают слева в 3-м межреберье на уровне середины нижней трети грудной клетки, то есть на 5—6 см ниже горизонтальной линии от лопатко-плечевого сустава; трехстворчатого клапана правого желудочка — справа в 4-м межреберье на уровне середины нижней трети грудной клетки.
У лошадей р.орtimum митрального клапана расположен в 5-м межреберье слева на середине нижней трети грудной клетки (рис. 11). P.орtimum полулунных клапанов легочной артерии находится в 3-м межреберье под линией, разделяющей пополам нижнюю треть грудной клетки, а полулунных клапанов аорты — в 4-м межреберье слева на 2—3 см ниже горизонтальной линии от лопатко-плечевого сустава.
Рис. 11. Места лучшей слышимости сердечных тонов и эндокардиальных шумов у
лошади:
1 — левое атриовентрикулярное отверстие; 2 — аортальное отверстие; 3— отверстие легочной артерии; 4— правое атриовентрикулярное отверстие; а—б— линия лопатко-плечевого сустава
Полулунные клапаны аорты расположены более глубинно и звучат тише, чем клапаны легочной артерии, поэтому их также прослушивают справа в симметричном пункте или немного ниже. P.орtimum трехстворчатого клапана расположен в 4-м межреберье справа на середине нижней трети грудной клетки.
У свиней р.орtimum митрального клапана выслушивают в 4-м, аорты — в 3-м, легочной артерии — во 2—3 м межреберьях слева, а трехстворчатого клапана — в 3-м справа.
У плотоядных р.орtimum митрального клапана находится в 5-м межреберье над горизонтальной линией посередине нижней трети грудной клетки; полулунных клапанов аорты — в 4-м межреберье непосредственно под горизонтальной линией, идущей от лопатко-плечевого сустава, а легочной артерии — в 3-м межреберье слева и трехстворчатого клапана — в 4-м межреберье справа над горизонтальной линией посередине нижней трети грудной клетки.
Изменения тонов сердца.Они могут быть выражены усилением тонов сердца, акцентом одного из тонов, ослаблением обоих тонов или одного из них и другими изменениями.
Усиление тонов сердца констатируют в том случае, когда при некотором смещении стетофонендоскопа с пункта наилучшей слышимости по тому же межреберью вверх или вниз сила тона почти не снижается, и их ослабление, когда при некотором смещении стетофонендоскопа тон ослабевает или теряется.
Усиление I и II тонов бывает при физическом напряжении, возбуждении, снижении упитанности, у узкогрудых животных. Патологическое усиление обоих тонов отмечают, например, при анемии, гипертрофии миокарда и расширении сердца, массивных фовопотерях, в ранних стадиях миокардиодегенерации, при лихорадке и некоторых отравлениях.
Акцент I тона выявляют при быстром сокращении желудочков и недостаточном наполнении их кровью к началу систолы (стеноз митрального отверстия, укорочение диастолы, экстрасистолия). Короткий усиленный I тон называют «хлопающим».
Акцент II тона на аорте бывает при заболеваниях, сопровождаемых гипертонией в большом круге кровообращения, вследствие чего указанный тон усиливается, как это происходит при хроническом интерстициальном нефрите, артериосклерозе, тромбоэмболических коликах, недостаточности правых атриовентрикулярных клапанов, лихорадке, а также при возбуждении и физической нагрузке.
Акцент II тона на легочной артерии указывает на гипертонию в малом круге кровообращения, особенно вследствие эмфиземы легких, пневмосклероза, крупозной и интерстициальной пневмонии, эхинококкоза и альвеококкоза легких, экссудативного плеврита, пневмоторакса.
При недостаточности левого атриовентрикулярного клапана тон становится короче, выше, резче и даже принимает «металлический» оттенок.
Ослабление обоих тонов сердца наблюдают у ожиревших животных в результате затруднения проведения звука на поверхность груди. По этой же причине оно возникает у животных мускулярного типа с длинной шерстью, особенно при отсутствии тренинга и моциона, а также при фибринозных напластованиях в сердечной сорочке, скоплении там экссудата и газов; при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, миокардиодистрофии, острой сердечной недостаточности. В агональный период ослабление тонов сердца бывает связано с ослаблением сократительной способности миокарда. Ослабление обоих тонов характерно также для деформации и утолщения клапанов вследствие утраты ими эластичности и способности плотно смыкаться, что нередко приводит к появлению шумов.
Ослабление I тона отмечают при снижении сократительной способности миокарда, недостаточности атриовентрикулярных клапанов и расширении желудочков (декомпенсированные пороки сердца).
Ослабление II тона на аорте характерно для тахикардии после массивных кровопотерь, понижения артериального кровяного давления (гипотония), вазомоторного паралича (шок, коллапс), при экстрасистолии, недостаточности полулунных клапанов, стенозе устья аорты и митрального отверстия; I тон при этом также ослабевает.
Ослабление II тона на легочной артерии бывает при понижении кровяного давления в ней, стенозе ее устья, ослаблении сократительной способности правого желудочка и стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
Смещение р.орtima связано с изменением положения сердца в грудной полости, его размера и формы.
Ритм сердечных тонов и его изменения.Правильное чередование сердечных тонов и пауз между ними составляет нормальный ритм сердца. Изменения сердечного ритма могут проявляться удлинением, расщеплением и раздвоением сердечных тонов.
Удлинение сердечных тонов отмечают при ваготонусе, повышении тонуса стенок аорты и легочной артерии, в начальных стадиях нарушений проводящей системы.
Расщепление и раздвоение сердечных тонов регистрируют при неодновременном сокращении правого и левого желудочков (I тон) или неодновременном их расслаблении (II тон) и как следствие неодновременного замыкания атриовентрикулярных и полулунных клапанов, например при гипертрофии одного из желудочков, нарушении проводимости одной из ножек пучка Гиса. Добавочный (III) полутон при этом звучит приглушенно, имеет более низкий тембр в отличие от нормальных тонов.
В фазе диастолы скорее расслабляется тот желудочек, в котором меньше кровяное давление. Раздвоение I тона слышится более ясно, если систола левого желудочка короче систолы правого, и полулунные клапаны в аорте закрываются раньше, чем в легочной артерии. При повышении кровяного давления в малом круге появляется раздвоение II тона с акцентом на полулунном клапане легочной артерии, а при гипертонии в большом круге раздвоение и акцент отмечают на полулунном клапане аорты.
Расщепление и раздвоение I тона выявляют в том случае, когда появляется добавочный звук, отделенный от основного заметной паузой. Он возникает при неодновременном сокращении желудочков. Расщепление может перейти в раздвоение тона. Тогда два звука одного из диссоциированных тонов отделены один от другого настолько, что прослушиваются как самостоятельные. При резком раздвоении тона, когда добавочный звук предшествует основному, создается трехчленный пресистолический ритм галопа, а если добавочный звук появляется после основного, возникает систолический ритм галопа, что бывает при сильно выраженном неодновременном возбуждении миокарда.
Иногда устанавливают диастолический ритм галопа. Добавочный тон при этом возникает в середине большой паузы (диастолы), что происходит при усилении III тона, регистрируемого у здоровых животных лишь на фонокардиограмме. При слиянии III и IV тонов образуется мезодиастолический (суммированный) ритм галопа.
Причины расщеплениями раздвоения I тона делят на функциональные и органические.
Функциональные расщепления и раздвоения, если они связаны с повышением ваготонуса, непостоянны и после физической нагрузки или введения атропина исчезают. В основе органических причин лежат анатомо-морфологические изменения миокарда и его проводящей системы. Расщепления и раздвоения, различающиеся по степени этих нарушений, носят стойкий характер, усиливаются после прогонки, а после введения атропина не исчезают; они часто указывают на неблагоприятный прогноз.
Расщепление и раздвоение I тона с пресистолическим ритмом галопа появляется при затрудненном проведении импульсов по пограничному пучку, вследствие чего сокращения желудочков запаздывают и звук от сокращения предсердий как бы выделяется в самостоятельный тон.
Расщепление и раздвоение I тона с систолическим ритмом галопа возникает при неодновременном возбуждении и сокращении желудочков в результате нарушения проведения импульса по ножкам пограничного пучка и его разветвлениям.
Расщепление и раздвоение II тона обусловливается неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии вследствие неодинаковой продолжительности опорожнения правого и левого желудочков, отмечаемого при увеличенном наполнении одного из желудочков и нормальном наполнении другого; уменьшенном наполнении одного из желудочков и нормальном — другого; увеличенном наполнении одного из желудочков и уменьшенном — другого.
Оно может быть при повышении давления в одном из сосудов и нормальном — в другом; понижении давления в одном из сосудов и нормальном — в другом; повышении давления в одном из сосудов и понижении — в другом.
В основе генеза ритма галопа лежат следующие причины: нарушение проводящей системы на пути от предсердий к желудочкам; нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гиса; неодновременное захлопывание клапанов аорты и легочной артерии в диастолической фазе. Ритм галопа сопровождается тахикардией (тахисистолией).
Изменения тембра тонов могут быть функциональные и органические. Функциональные изменения обусловлены неплотным смыканием неповрежденных клапанов вследствие недостатка физических нагрузок, особенно у лошадей и собак. После физических нагрузок или инъекции атропина эти изменения исчезают. Органические изменения возникают при изменениях в клапанах (веррукозный эндокардит при роже у свиней), ослаблении или усилении сокращений сердца, кровопотерях, анемии, тахикардии и гипертонии.
По тембру различают мягкие и глухие, а также резкие и звонкие тоны. Мягкие и глухие тоны встречаются при гипотонии, поражении миокарда; резкие и звонкие— при склерозе и утолщении клапанов, а также увеличении резонанса вследствие пневмоперикардита, пневмоторакса, тимпании желудка и преджелудков.
Маятникообразный ритм (эмбриокардия) — это одинаковые по силе и тембру тоны, следующие один за другим через равные интервалы. Эмбриокардия возникает при декомпенсированной недостаточности сердца, коллапсе, остром миокардите, в терминальной фазе течения болезни. Пульс у крупного рогатого скота достигает 120—160 ударов в 1 мин; распознается только I тон по его совпадению с сердечным толчком.
К сердечным шумам относят звуковые явления, возникающие в области сердца в результате сердечной деятельности, но отличающиеся от нормальных сердечных тонов. По месту и природе их происхождения выделяют эндокардиальные (функциональные и органические), экстракардиальные (перикардиальные, плевроперикардиальные, кардиопульмональные) шумы (рис. 12).
Эндокардиальные (внутрисердечные) шумы возникают вследствие функциональных или органических изменений в клапанах, а также изменений агрегатного состояния коллоидно-дисперсных систем крови, например при анемии, гидремии, что приводит к изменению турбуленции крови и звучания соответствующего тона сердца. Эти шумы связаны с определенной фазой сердечного ритма.
Рис. 12. Схема сердечных шумов
Функциональные (неорганические) шумы. Различают шумы относительной недостаточности, образующиеся вследствие миогенной дилятации сердца и гипотонии папиллярных мышц, и анемические.
Функциональные шумы с усилением сердечной деятельности, улучшением общего состояния и после применения сердечных гликозидов исчезают. Их регистрируют при систоле. Такие шумы возникают в атриовентрикулярных клапанах вследствие неплотного замыкания. Для функциональных шумов характерно то, что они обычно систолические, непостоянные (могут исчезать и вновь возникать после физической нагрузки независимо от фазы дыхания), непродолжительны (редко занимают всю систолу), имеют «придыхающий», мягкий тембр, не сопровождаются «кошачьим мурлыканьем» и другими признаками поражения клапанов.
Органические эндокардиальные шумы появляются вследствие структурных (анатомических) изменений в клапанах, которые могут обусловить неполное их замыкание, создавая недостаточность клапанов (insufficientia valvulae) или стеноз отверстий (stenosis ostii). Структурные изменения в клапанах и прикрываемых ими отверстиях получили общее название пороков сердца (vitia cordis).
В сердце имеется 4 отверстия с клапанами, причем на месте каждого из них могут быть стеноз (сужение отверстий) и недостаточность (неплотное смыкание) клапанов. Следовательно, простых пороков в сердце может быть восемь. Кроме того, возможны 247 различных комбинаций простых пороков.
Эндокардиальные шумы отличаются от экстракардиальных тем, что прослушиваются в р. optima слышимости клапанов, не производят впечатления шуршания, трения, совпадают с фазами сердечного ритма, являются стойкими (кроме функциональных), локальными. Дующими могут быть и функциональные, и органические шумы, тогда как музыкальные, скребущие, пилящие шумы бывают только органическими. По времени появления эндокардиальные шумы делят на систолические и диастолические. Шумы, появляющиеся в конце систолической фазы, называют предиастолическими, а в конце диастолической — пресистолическими.
Систолический шум отмечают при стенозе устья легочной артерии и аорты; недостаточности атриовентрикулярных клапанов; незаращении боталлова протока и функциональной недостаточности.
Диастолический шум во второй паузе выслушивают при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, стенозе митрального отверстия, незаращении боталлова протока. Шум атриовентрикулярного стеноза имеет несколько разновидностей. Поскольку давление крови в малом круге при этом повышено, то уже в начале диастолы может появиться шум, составляющий только начальную часть ее, так называемый протодиастолический шум. Когда диастолический шум возникает в середине диастолы, его называют мезодиастолическим.
Отсутствие шума при наличии других признаков порока сердца может зависеть от недостаточной скорости кровотока. В этом случае назначают физическую нагрузку на сердце, и тогда органические шумы прослушиваются лучше. Сильные шумы бывают при стенозе аортального отверстия и более слабые овентрикулярных отверстий.
На силу атриовентрикулярных шумов влияет состояние тех тканей сердца, колебание которых производит шум. Шумы тем громче, чем более тонки, нежны, упруги и однородны по структуре эти ткани.
На проявление шумов сердца влияют и внесердечные факторы: толщина грудной стенки, напластования на плевре, эмфизема легких, а также метеоризм желудка, преджелудков или кишечника и пр. Совокупность этих факторов может ослаблять, усиливать или искажать шум. При длительном наблюдении изменение силы сердечного шума может иметь важное диагностическое и прогностическое значение. Например, если сначала шум стеноза митрального отверстия усиливается, а затем ослабляется, можно предполагать прогрессирование этого сужения и декомпенсации сердца, так как стеноз органического происхождения исчезнуть не может. Наоборот, если у животного с декомпенсированной сердечной функцией шум вначале был слабым, но по мере лечения усиливается, то это свидетельствует об увеличении сердечных сокращений, что имеет благоприятное прогностическое значение.
Функциональные шумы непостоянны, непродолжительны и обычно совпадают с систолой. Большинство сердечных шумов относится к органическим. Функциональные шумы никогда не сопровождаются «кошачьим мурлыканьем», почти никогда не занимают всей систолы, а выслушиваются только в начале или конце ее. После физической нагрузки или введения атропина они исчезают.
Органические эндокардиальные шумы обычно постоянны, после прогонки животного усиливаются. Изменяется пульс. Например, при стенозе аортального отверстия он бывает медленным и малым, при недостаточности полулунных клапанов аорты — скачущим и большим. При недостаточности правого атриовентрикулярного клапана отмечают положительный венный пульс. При пороках атриовентрикулярных клапанов или отверстий увеличивается верхняя перкуссионная граница сердца, а пороки полулунных клапанов и их отверстий обусловливают увеличение его каудальной границы. Стеноз аорты вызывает цианоз видимых слизистых оболочек.
Если в сердце одновременно прослушиваются систолические и диастолические шумы, то обычно это свидетельствует или о поражении двух клапанов (например, двустворчатого атриовентрикулярного и полулунных клапанов аорты), или о двойном поражении одного и того же (например, сужение устья аорты и недостаточность ее полулунных клапанов).
Обращают внимание на характер шумов. Если они неодинаковы (мягкий и грубый), то, возможно, различной природы. При одинаковом характере шумов сравнивают их громкость и другие акустические характеристики.
У крупного и мелкого рогатого скота из пороков сердца чаще выявляют нарушение функции клапанов правого сердца, у лошадей — недостаточность полулунных клапанов аорты, митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, у свиней — стеноз и недостаточность митрального клапана, а у собак — недостаточность двустворчатого и трехстворчатого атриовентрикулярных клапанов.
Внесердечные (экстракардиальные) шумы. В эту группу включают перикардиальные, экстраперикардиальные и кардиопульмональные шумы.
Перикардиальные шумы образуются в околосердечной сумке, совпадают с фазами сердечной деятельности и напоминают трение или плеск жидкости. Шумы возникают как бы непосредственно под ухом, особенно в зоне абсолютной тупости сердца. Локализация шумов меняется; в зависимости от активности сердечной деятельности перикардиальные шумы ослабевают или усиливаются. Они бывают при фибринозном, гнойном, гнойно-фибринозном перикардите. Шумы плеска имеют две фазы — газовую и жидкостную — и создают эффект бульканья, клокотания, шипения пены, щелканья. Шумы трения связаны с отложением фибрина и напоминают потрескивание, хруст снега или новой товарной кожи. Эти шумы надо различать от плевро-перикардиальных (экстраперикардиальных). Последние обычно совпадают с фазами дыхания, а при задержке дыхания (апноэ) становятся слабее или исчезают.
Перикардиальные шумы отличаются от эндокардиальных следующим: они не совпадают точно с систолой или диастолой, иногда выслушиваются беспрерывно, только усиливаясь во время систолы или диастолы; кратковременно могут прослушиваться в разные фазы сердечной деятельности; непостоянны; не совпадают с рoptima клапанов сердца; напоминают звуки трения шероховатых поверхностей; будучи слабыми и нежными, лучше слышны в начале диастолы и конце систолы; при непосредственной аускультации ощущаются более близко к уху исследователя, чем эндокардиальные. Шумы трения могут быть кратковременными, а затем постепенно исчезать по мере скопления экссудата в полости перикарда.
Механизм образования шума трения перикарда сходен с образованием шума плеврального трения, но вместо дыхательных движений в его возникновении основное значение имеют движения сердца. Наиболее часто и отчетливо шум трения прослушивается у основания сердца под горизонтальной линией лопатко-плечевого сустава.
Шум трения служит симптомом, указывающим на наличие фибринозного перикардита, подтверждаемого болезненностью грудной стенки при надавливании.
В связи с тем что обычно причина перикардита у крупного рогатого скота — проникновение инородных предметов (гвозди, проволока) из сетки при травматическом ретикулоперитоните, важное значение при постановке диагноза имеет металлоиндика-ция — обнаружение ферромагнитных тел в области сердца.
Шумы плеска в перикардиальной полости относят к симптомам, при которых животные не выздоравливают. Они, как и шумы плеска при плеврите, совпадают с ритмом сердечной деятельности.
Для уточнения диагноза и определения характера патологического процесса, развивающегося в сердечной сумке, иногда делают ее пробный прокол.
Экстраперикардиальные (плевроперикардиальныв) шумы возникают при наложении фибрина на висцеральном и париетальном листках плевры в области сердца. Они лучше прослушиваются во время вдоха, при апноэ исчезают, а после него усиливаются. Эти шумы имеют основное значение при идентификации болезней органов дыхания (фибринозный плеврит).
Кардиопулъмоналъные шумы — шумы систолического везикулярного дыхания, прослушиваемого только при вдохе, совпадающем с систолой сердца. При апноэ шум исчезает, а после него усиливается. Эти шумы образуются при увеличении объема и силы сокращений сердца, вследствие чего создается более разреженное пространство в околосердечных участках легкого во время вдоха, совпадающего с систолой. Воздух поступает в эти участки легкого с большей силой, что и создает прослушиваемый шум.