ЗАНЯТИЕ №1: Биоэнергетика и метаболизм клетки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

Просмотр учебного фильма «Опыты Гальвани»

Работа №1 Опыты Гальвани

Цель: ознакомиться с биоэлектрическими явлениями с помощью биологических проб.

Первый опыт Гальвани

Оборудование: биметаллический пинцет, набор препаровальных ин­струментов, лоток, универсальный штатив, марлевые сал­фетки, раствор Рингера.

Объект исследования: лягушка.

Ход работы. Готовят нервно-мышечный препарат двух задних лапок лягушки. Берут биметал­лический пинцет, одна бранша которого сделана из меди, а другая — из цинка. Медную браншу подводят к седалищному нерву, а другую прикладывают к мышце лапки.

Опишите и объясните наблюдаемые явления.

ВЫВОД:

Второй опыт Гальвани

Вторым опытом Гальвани впервые было доказано суще­ствование в тканях «животного электричества», которое возникает между поврежденной и неповрежденной поверх­ностями мышцы. Если эти два участка соединить нервом нервно-мышечного препарата, то возникает ток покоя, который раздражает нерв и вызывает сокращение мышцы.

Оборудование: набор препароваль­ных инструментов, лоток, пипетка, стеклянный крючок, марлевые салфетки, раствор Рингера.

Объект исследования: лягушка.

Ход работы. Готовят нервно-мышечный препарат задней лапки ля­гушки. Тщательно препарируют седалищный нерв и отсекают его у позвонков. Мышцу пересекают в нижней трети и стеклянным крючком быстро набрасыва­ют седалищный нерв таким образом, чтобы он одновре­менно коснулся поврежденной и неповрежденной поверх­ности мышцы.

Опишите и объясните наблюдаемые явления

ВЫВОД:

ЗАНЯТИЕ №4:Физиология синаптической передачи. Нейрон и его интегративная функция.

Вопросы для подготовки

1. Морфофункциональная характеристика нервной клетки.
2. Классификация нервных проводников. Физиологические свойства нерва.
3. Законы проведения возбуждения по нервным волокнам.
4. Механизм проведения возбуждения по миелинизированным и безмиелиновым волокнам. Понятие о токах действия.
5. Синапс. Классификация. Морфофункциональная организация химического синапса. Структура пре- и постсинаптической мембран. Понятие о медиаторах, фармакорецепторах.
6. Основные этапы и особенности передачи возбуждения в химическом синапсе. Понятие о возбуждающем и тормозном постсинаптическом потенциале (ВПСП и ТПСП), потенциале концевой пластики (ПКП). Свойства ВПСП и ТПСП.
7. Электрическая синаптическая передача. Строение и функции электрических синапсов.
8. Нейрон как морфо-функциональная единица ЦНС, функциональная классификация нейронов. Интегративная функция нейрона, механизмы ее осуществления.
9. Глия, виды, свойства, функции.
10. Торможение, виды торможения.

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Перечислите законы проведения возбуждения по нервным проводникам.

2. Дайте определение понятию синапс.

3. Укажите на схеме основные элементы химического синапса и этапы синаптической передачи.

4. Схематически изобразите нейрон, укажите его основные структурные элементы, перечислите физиологические свойства нейрона.

5. Перечислите основные механизмы инактивации медиаторов, значение инактивации медиаторов.

6. Дайте определение процессу торможения

Практическая работа

Просмотр учебного фильма «Нервная клетка»

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

1. Дайте классификацию мышц, укажите их физиологические свойства.

1. Перечислите виды мышечных сокращений, характерные для разных видов мышечной ткани.

1. Схематически изобразить структуры, участвующие в механизме мышечного сокращения скелетной мышцы, указать его основные этапы на схеме.

Этапы:

1. Укажите условия получения одиночного мышечного сокращения (ОМС).

1. Дайте определение и укажите условия получения различных видов тетануса:

1) Зубчатый

2) Гладкий

1. Перечислите свойства гладких мышц и особенности механизма сокращения.

Виртуальный практикум:

ФГБОУ ВО «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РФ

РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО НОРМАЛЬНОЙ ФИЗИОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ФАКУЛЬТЕТА ВСО

Оренбург 2017

АНКЕТА

для доврачебного диагностирования сахарного диабета

№ п\п	Вопросы	Ответы	Оценочная шкала
Мужчины	Женщины
1.	Наблюдались ли Вы у эндокринолога по поводу сахарного диабета?	Да нет
2.	Ваша масса при рождении?	не знаю более 4500г менее 2500г в пределах 2500-4500г
3.	Имеется ли у Вас постоянная сухость во рту?	Да нет	1,62 -	2,07 -
4.	Беспокоит ли Вас постоянная жажда, не связанная с употреблением соленой пищи, жаркой погоды и т.п.?	Да нет	1,26 -	1,89 -
5.	Имеется ли у Вас повышенный аппетит?	Да нет	0,78 -	0,85 -
6.	Имеется ли у Вас постоянная слабость?	Да нет	0,69 -	0,94 -
7.	Беспокоит ли Вас зуд кожи?	Да нет	0,96 -	1,36 -
8.	Имеется ли сейчас или были ранее гнойничковые заболевания кожи?	Да нет	0,82 -0,41	0,38 -0,08
9.	Имеется ли у Вас потребность в жидкости между завтраком, обедом, ужином?	обычно нет 1-2 стакана в день до 1л в день более 1л в день	-0,49 -0,30 0,73 0,67	-0,99 -0,71 1,43 1,43
10.	Как изменилась Ваша масса в течение последнего года?	Не изменилась увеличилась уменьшилась	-0,65 0,13 1,30	-0,56 -0,33 1,50
11.	Кто из Ваших близких родственников (живых или умерших) страдал сахарным диабетом?	Никто не знаю родители дедушка, бабушка брат, сестра дядя, тетя	-0,31 -0,03 -0,28 -0,54 0,38 1,08	-0,02 -0,72 -0,16 -2,26 1,53 -0,26
12.	Можете ли Вы обходиться без сладостей?	Да Нет	0,42 0,19	0,25 0,51
13.	Моя «идеальная» масса тела = рост в см – 100 = _______. Моя фактическая масса тела = _____. Фактическая масса тела (больше, меньше «идеальной») на ______кг.	меньше на 11-20кг   меньше на 21кг и более   в пределах от –10 до +10 кг   больше на 11-20кг   больше на 21кг и более	-0,57   1,07   -0,71   0,37   2,20	0,25   0,90   -0,59   0,12   1,81

Итоговая оценка___________________

Результаты:

Моя суммарная оценка _________________________________________________________

Выводы:

К группе риска относятся лица, получившие суммарную оценку +3 и более.

Я отношусь, не отношусь к группе риска (нужное подчеркнуть).

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

1.Дайте определение координирующей и интегрирующей деятельности ЦНС? Какие нервные процессы лежат в основе координирующей деятельности ЦНС?

2.Дайте определение рефлекса

3Дать определение соматического отдела ЦНС, указать его роль.

5Дать определение понятия локомоции, привести примеры

6Перечислить виды проприорецепторов.

9Нарисовать рефлекторные путь миотатического (сухожильного) рефлекса:

11Дать классификацию тонических рефлексов. Значение тонических рефлексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

Наблюдения статокинетических рефлексов (Рис. 6).

1. Поместите животное на поднос.

2. Медленно поднимите поднос кверху, а затем резко опустите вниз. Обратите внимание на положение конечностей: при резком опускании – конечности выпрямляются, при прекращении движения – принимают исходное полусогнутое положение.

3. Медленно опустите поднос, а затем резко поднимите его вверх. Обратите внимание на положение конечностей: при подъеме вверх – они выпрямляются.

Рис. 6. Статокинетические рефлексы

Результаты:

ВЫВОД:

1 С каких рецепторов вызывается данная группа рефлексов

2На каких уровнях ЦНС замыкается данная группа рефлексов.

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

1. . Перечислить основные функции мозжечка в регуляции локомоций:

1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________

2. Указать локализацию основных двигательных зон коры: Укажите функциональное значение 4 и 6 полей (по Бродману).

3. Дайте определения электроэнцефалографии

4. Перечислите виды электрических ритмов мозга

1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________

Проверил __________________

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

1. Дайте определение понятия анализаторная система.

1. Укажите функции рецепторных частей сенсорных систем.

1. Рецепторный и генераторный потенциал. Особенности передачи информации в первично и вторично чувствующих системах.

1. Функции проводниковой части сенсорных систем.

1. Морфофункциональная организация корковых отделов анализаторных систем.

1. Виды фоторецепторов, механизмы фоторецепции.

1. Перечислите оптические среды глаза.Укажите преломляющую силу роговицы, хрусталика, стекловидного тела.

1. Нарисуйте схему рефлекторного пути зрачкового и аккомодационного рефлексов. Укажите их физиологическое значение.

1. Дайте определение бинаурального слуха, опишите механизм его формирования и значение для восприятия звуков.

1. Укажите локализацию основных вкусовых рецепторов на языке. Укажите особенности строения и локализацию коркового конца.

1. Определение боли. Понятие об эпикритической и протопатической боли.

1. Основные элементы антиноцицептивной системы организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

Работа №2 Аккомодация глаза

Цель работы: ознакомиться с физиологическими особенностями оптической системы глаза.

Ход работы:

Через тонкую марлю, натянутую на деревянную рамку, смотрят на печатный текст, находящийся на расстоянии около 50 см от глаза. Если фиксировать взгляд на буквах, то нитки сетки становятся плохо видимыми. Если же фиксировать взгляд на нитях, то невозможно ясно видеть текст, буквы расплываются. Следовательно, нельзя одинаково ясно видеть буквы и рисунок сетки.

Полученные результаты:

Нарисовать схему преломления лучей хрусталиком глаза при рассматривании близко и далеко расположенных предметов.

Выводы:Дать определение аккомодации.

Работа №4 Зрачковый рефлекс

Цель работы: наблюдение видимых проявлений работы оптической системы глаза.

Ход работы:

1. Испытуемый становится лицом к дневному свету. Исследователь замечает ширину его зрачков. Она одинакова для обоих глаз. Один глаз закрывают рукой и прослеживают изменение ширины зрачка открытого глаза.

2. Открыв закрытый глаз, замечают, как изменяется ширина обоих зрачков (содружественная зрачковая реакция).

3. Закрывают оба глаза на 30 с. Прослеживают изменения со стороны зрачков.

4.Испытуемому предлагают смотреть вдаль, а затем зафиксировать взгляд на каком-нибудь предмете (карандаш, палец и т. п.), удаленном от глаза приблизительно на 15 см. наблюдают изменения ширины зрачков.

Полученные результаты:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

Выводы:

1. Значение зрачкового рефлекса

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Работа №5 Определение цветоощущения по таблицам Рабкина

Цель работы: ознакомиться с методикой и выявить возможные нарушения.

Ход работы:

Испытуемый садится спиной к свету, экспериментатор показывает ему 25 цветных таблиц, в которых на фоне кружков и точек одного цвета, изображены геометрические фигуры и цифры другого цвета. Они хорошо различаются трихроматами, т.е. людьми с нормальным цветовым зрением и не полностью различаются людьми, у которых наблюдаются нарушения цветового зрения. При предъявлении таблиц у испытуемого спрашивают что на них изображено. Каждую таблицу следует установить на уровне глаз испытуемого на расстоянии 1 метр от него. Продолжительность экспозиции около 5 с . каждый глаз обследуется раздельно, при этом второй закрывается экраном.

Полученные результаты:

№ полихромати- ческой таблицы	Что испытуемый видит в таблице	Что изображено в таблице	Оценка (+) или (-)

Выводы:

1. Соотношение с нормой

2. Вид обнаруженных (если таковые выявлены) нарушений восприятия цветов.

Рисунок 1 Эстезиометр

Полученные результаты:

Исследуемые участки	Пространственный порог чувствительности в мм
Кожа спины
Тыльная поверхность кисти
Кончик пальца
Кончик языка
Середина ладони

Примечание: нормальная различительная способность для:

- кончик языка – 1,1 мм,

- губы, ладонная поверхность пальцев – 2,2 мм

- кончик носа – 6,8 мм

- середина ладони – 8,9 мм

- тыльная поверхность кисти руки – 31 мм

- предплечье, голень – 40,5 мм

- спина – 54,1 мм

Выводы:(сравнить с нормой)

Дать определение пространственному порогу тактильной чувствительности.

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

1. Дать определение понятию Высшая нервная деятельность

1. Дать определение понятию условный рефлекс

1. Указать виды торможений условных рефлексов

1. Дать определение понятию инстинкт. Значение инстинкта

1. Динамический стереотип - понятие, его значение

1. Перечислить правила выработки условных рефлексов

1. Дайте определение понятию и приведите классификацию памяти.

1. Укажите соответствие темпераментов типам ВНД животных и человека. Назовите основные характеристики процессов возбуждения иторможения положенные в основу деления на типы ВНД.

Темпераменты по Гиппократу		Типы ВНД животных и человека по И.П. Павлову		Охарактеризуйте свойства возбуждения и торможения, лежащие в основе деления на типы ВНД
	→			Сила	Уравновешенность	Подвижность
	→
	→
	→

1. Перечислите психические процессы, осуществляемые в пределах первой и второй сигнальных систем.

1. Дайте определение понятию мышление.

Критерии уравновешенности

1. В детстве не отличался задиристостью и драчливостью.
2. Выделяется сдержанностью, спокойствием и устойчивостью настроения как в интересной ,так и в неинтересной работе, после удачи или неудачи, в период экзаменов, спортивных соревнований и в других случаях, стимулирующих интенсивное возбуждение.
3. При выполнении заданий (упражнений) не торопится, добивается чёткости, законченности.
4. Способен терпеливо и настойчиво добиваться понимания трудно­доступного материала путём многократного применения повторения
5. Хладнокровен перед экзаменом, большого волнения не бывает, трез­во оценивает свои возможности.
6. Накануне экзамена (соревнования) обычный режим, срывов нет
7. Перед экзаменом (соревнованием)способен легко засыпать, сон бывает глубоким.
8. Всякая непредвиденная заминка на результат экзамена (сорев­нования) не влияет.
9. К экзаменам готовится спокойно и тщательно.
10. Перед экзаменом спокоен, не суетиться, независимо от особен­ности экзамена (трудность предмета, характер экзаменатора).
11. Способен "укрощать" неуместные, несвоевременные или невыполнимые влечения и желания.
12. Собственные удачи или неудачи переносит внешне достаточно спокойно.
13. Отличается ровностью и плавностью речи, четкостью мысли в различных условиях деятельности.
14. Достаточно терпелив, без труда переносит ожидание чего-либо.
15. Способен испытывая явную враждебность к кому-либо, скрывать внешне положительными отношениями.
16. Состояние гнева никогда не принимает форму аффекта или ярости.
17. Как правило, своё недовольство не вымещает на лицах,
18. случайно "попавшихся под руку".
19. Крайне редко испытывает чувство раздражительности.
20. В работе точен и аккуратен.
21. Быстро засыпает, сон спокоен.

ГБОУ ВПО «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РФ

Модуль №3

Физиология жидких сред и висцеральных систем

Оренбург 2017

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

1. Дайте определение системы крови

2. Перечислите функции крови

3. Укажите основную функцию и содержание лейкоцитов в литре крови

4. Укажите основную функцию и содержание эритроцитов в литре крови у женщин и мужчин

5. Укажите основную функцию и содержание тромбоцитов в литре крови

6. Дайте определение и укажите величину гематокритного числа

7. Дайте определение и укажите величину осмотического давления крови

8. Дайте определение и укажите величину онкотического давления крови

9. Дайте определение рН и укажите его величину для венозной и артериальной крови

10. Дайте определение СОЭ и укажите ее величину у мужчин и женщин

Работа №7 ПРОСМОТР УЧЕБНОГО ФИЛЬМА «ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ»

Ответьте на следующие вопросы:

1 Как называются зрелые и незрелые эритроциты _______________________________________________________________________

2 Из каких частей состоит молекула гемоглобина

3 Указать суть методики спектроскопии крови и её практическое назначение

4 Какую кровь называют лаковой

5 Агглютинация – это

6 Причины возникновения гемотрансфузионного шока, его признаки

7 Возрастные «перекресты» лейкоцитов – это

Время их проявления

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

1. Дайте определение антигена

2. Дайте определение понятия иммунитета

3. Укажите количество лейкоцитов в литре крови. Дайте определение понятию лейкоцитоз и перечислите его виды

4. Дайте определение лейкоцитарной формулы и напишите ее для взрослого здорового человека

	нейтрофилы	Базофилы	Эозинофилы	Моноциты	Лимфоциты
Ю	П	С
лейкоформула

5. Дайте определение понятию сдвига лейкоцитарной формулы вправо и влево

6.Дайте определение и укажите величину ядерного индекса. Напишите формулу расчета ядерного индекса

Практические работы

При выполнении работ по физиологии крови особенно важно соблюдать все правила гигиены и асептики. Не допускать контакта кожи с кровью. Пользоваться только донорской кровью!

Работа №1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ ПО АВО СИСТЕМЕ

Цель работы:

Приобрести навыки определения группы крови

Правила определения групп крови человека системы АВО с помощью Цоликлонов.

1. Определение проводят по Цоликлонам анти-А, анти-В, анти-АВ 2-ух серий каждой (в сомнительных случаях используют физиологический раствор )

2. Температура реакции 15-25°С

3. Определение производится на белой тарелке (или стекле с белой подложкой) разделенной восковым карандашом на 4 части с обозначением Цоликлонов.

4. Соотношение крови испытуемого и Цоликлонов в каждой капле 1:8-1:10 (розовый цвет смеси)

5. Использование отдельных стеклянных палочек для каждой капли крови

6. Чтение окончательного результата через 3 минуты.

7. Окончательно АВО принадлежность устанавливается по результатам перекрестного определения: антигеновА и В на эритроцитах и изогемагглютининов в сыворотке.

Ход работы:

1Обратите внимание на маркировку флаконов! На этикетках должно быть указано:

- название Цоликлона

- изготовитель

- серия

- срок годности

- этикетка должна быть плотно приклеена к флакону

2.Указать все значения этикетки

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3Определение группы крови производится в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25°С.

4 На специальную планшету с маркированными лунками (или белую тарелку, или кафельную плитку, или предметное стекло на белой бумаге) наносят (НЕ СМЕШИВАЯ!) по капле цоликлонов А, В, АВ. Если даны цоликлоны других серий, под этими каплями еще по капле цоликлонов А, В, АВ, но другой серии. Это поможет уменьшить вероятность ошибки в определении групп крови.

5 Сбоку на планшете помещают каплю исследуемой крови. Чистой стеклянной (или одноразовой) палочкой касаются этой капли и переносят кровь в каплю с Цоликлоном А, тщательно размешивают. Затем вторым чистым концом палочки такое же количество крови переносят в Цоликлон В и размешивают. В ЦоликлонАВ группы кровь переносят насухо вытертым концом палочки и размешивают. Соотношение крови и цоликлона при таком смешивании будет 1:8, 1:10. это увеличит возможность агглютинации.

6Наблюдайте за ходом реакции с Цоликлонами визуально при легком покачивании пластины или планшета в течение 3 минут. Агглютинация эритроцитов с Цоликлонами обычно наступает в первые 3-5 сек, но наблюдение следует вести 3 мин ввиду более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.

Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в розовый цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются.

Результат:

Вариант	Цоликлоны
АНТИ - А	АНТИ - В	АНТИ - АВ	Физиологический раствор
	+	+	+	-
	-	+	+	-
	-	-	-	-
	+	-	+	-

Трактовка реакций с Цоликлонами каждой капли исследуемой крови. (для трактовки выберите только 1 вариант из таблицы)

Вариант№___

Результат с Цоликлоном АНТИ - А

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результат с Цоликлоном АНТИ - В

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результат с Цоликлоном АНТИ - АВ

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результат с физиологическим раствором

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ВЫВОД:

К какой группе по системе АВО принадлежит исследуемая кровь?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

Практические работы

Работа №1 Измерение артериального давления (АД) у человека

цель работы:

овладеть техникой измерения АД у человека.

Методика:

1. Обстановка. АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. При ис­пользовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддер­живающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы середина ман­жеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уров­не сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя. Отклонение положения се­редины манжетки от уровня сердца может привести к лож­ному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см (завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД — выше уровня сердца). Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверх­ность исключает повышение АД из-за изометрического со­кращения мышц.

2. Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В те­чение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и упо­треблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опира­ясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и преду­предите, что на все вопросы вы ответите после. Не реко­мендуется разговаривать во время измерения, так как это может повлиять на АД. Измерение АД должно произво­диться после не менее 5-минутного отдыха.

3. Размер манжетки. Ширина манжетки должна охваты­вать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или руке с более высо­ким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой па­циента более низко