Электрокардиографические проявления интоксикации сердечными гликозидами
Основные проявления интоксикации сердечными гликозидами — угнетение пейсмекерной функции, замедление проведения и развитие эктопической активности [57]. В табл. 6.4 приведены основные нарушения ритма, связанные с избыточным приемом сердечных гликозидов.
Эктопические нарушения ритма в условиях интоксикации сердечными гликозидами, скорее всего, связаны с усилением автоматизма, развитием циркуляции возбуждения или появлением «триггерных» нарушений ритма, обусловленных на клеточном уровне осцилляторными следовыми потенциалами (см. выше). Изменения характеристик собственного автоматизма являются наиболее вероятным механизмом возникновения непароксизмальной узловой тахикардии (рис. 6.7) и ритма ускользания АВ-узла, а также (в редких случаях) двунаправленной желудочковой тахикардии (рис. 6.8). В клинических условиях автоматическую природу нарушения ритма следует заподозрить при постепенном появлении и исчезновении аритмии, сопровождающейся сливными комплексами и признаками «протекции». Такие нарушения ритма, как мерцание предсердий, преждевременные желудочковые возбуждения и трепетание желудочков, менее характерны для интоксикации сердечными гликозидами и обычно развиваются по циркуляторному механизму независимо от основной причины. Механизм предсердной тахикардии с частичной АВ-блокадой (рис. 6.9), возникновение которой клинически четко коррелирует с интоксикацией сердечными гликозидами, достоверно пока не определен, т. е. неясно, связана ли аритмия с циркуляцией возбуждения или с усилением автоматизма.
Рис. 6.7. Непароксизмальная желудочковая тахикардия с АВ-диссоциацией [57].
Таблица 6.4. Основные нарушения ритма, связанны» с интоксикацией сердечными гликозидами
1. Эктопические ритмы, связанные с циркуляцией возбуждения или с усилением автоматизма (предсердная тахикардия с блокадой, мерцание предсердий, трепетание предсердий, непароксизмальная узловая тахикардия, реципрокная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков, «двунаправленная» желудочковая тахикардия, парасистолическая желудочковая тахикардия, эктопическая активность одновременно в нескольких местах специализированной проводящей системы)
2. Угнетение водителей ритма (остановка синусового узла)
3. Угнетение проведения (блокада синусового узла, блокада АВ-узла, блок выхода)
Интоксикация сердечными гликозидами чаще всего проявляется нарушениями проведения, хотя могут возникать и другие расстройства, например угнетение синусового узла со значительным замедлением ритма, остановка синусового узла или блок выхода возбуждения из синусового узла в миокард предсердия. Нарушения проведения обычно связаны с блокадой АВ-узла или блоком выхода. Нарушения внутрижелудочкового проведения при интоксикации сердечными гликозидами наблюдаются редко. Частым проявлением интоксикации при синусовом ритме является АВ-блокада I или II степени (почти всегда по типу Венкебаха). АВ-блокада III степени редко возникает при сохранении синусового ритма; однако при наличии мерцания предсердий АВ-блокада высокой степени с ритмом ускользания АВ-соединения или других участков проводящей системы наблюдается гораздо чаще. АВ-блокада высокой степени — довольно обычное явление при случайной или суицидальной передозировке сердечных гликозидов.
Рис. 6.8. Двунаправленная желудочковая тахикардия (первый день) и синусовый ритм (четвертый день) [57].
Рис. 6.9. Ритмограммы при непароксизмальной желудочковой тахикардии с блоком выхода, напоминающим блокаду АВ-узла высокой степени. Основной ритм сердца задается мерцанием предсердий, а наблюдаемые интервалы RR кратны длине основного цикла [57].
При интоксикации сердечными гликозидами могут наблюдаться различные формы блока выхода. Он может возникать на уровне синусового узла или проявляется нарушениями с вовлечением АВ-соединения и дистальной части проводящей системы (рис. 6.10). Электрофизиологический механизм, по-видимому, не связан с собственными свойствами пейсмекерных клеток; скорее он имеет отношение к нарушению проведения между клетками водителя ритма и окружающей тканью.
Другой относительно специфической формой нарушения ритма при интоксикации сердечными гликозидами является усиление автоматизма сразу в нескольких эктопических фокусах, особенно в сочетании с угнетением проведения (например, одновременное проявление ритма АВ-соединения и желудочкового эктопического ритма или предсердной тахикардии с блоком) (рис. 6.11).
Как уже упоминалось в этой главе, частым проявлением интоксикации сердечными гликозидами в электрофизиологических экспериментах является развитие задержанной постдеполяризации. Поэтому и в клинических условиях следует ожидать возникновения нарушений ритма по механизму «триггерного автоматизма». Однако точная диагностика этой аритмии у больных затруднительна. Одной из клинических форм аритмии, возможно, связанной с триггерным автоматизмом, является ускоренный ритм АВ-соединения, который возникает после одиночной экстрасистолы (рис. 6.12). Преждевременные возбуждения желудочков и стабильная желудочковая тахикардия также развиваются по такому механизму, но в клинических условиях это трудно доказать.
Рис. 6.10. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой: чередование предсердно-желудочкового проведения по типу Венкебаха и АВ-проведения 2:1; частота предсердного ритма — 150 уд/мин.
Рис. 6.11. Двойной ритм АВ-соединения: RR=0,96 с, РР=1,08 с [57].
Рис. 6.12. Подозреваемый на триггерный автоматизм. После приступа нестабильной желудочковой тахикардии наблюдается узловая тахикардия [57].