Общие принципы лечения. Алгоритм лечения больных раком желудка (таблица 24)
Алгоритм лечения больных раком желудка (таблица 24)
Таблица 24
| ранний рак Tis, T1a | местно-распространенный рак, М0 | генерализованный рак IV, M1 | |
| сTis, T1a | сT1b | сT2-4N0,+ | |
| операция, D1 | операция, D2 | операция, D2 | Паллиативные хирургические вмешательства |
| ЭРС | |||
| наблюдение | ХТ |
Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.
Эндоскопическое лечение раннего рака желудка. Показания к эндоскопической резекции слизистой желудка являются:
T is, T1A
размер опухоли до 2 см (I-IIa,b), до 1 см (IIс).
дифференцировка опухоли G1-2.
86.1. Основным методом лечения резектабельного рака желудка является хирургический.
Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия.
Выбор объема оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли, макроскопическим типом, а также гистологическим строением.
Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.
Объем лимфодиссекции: D2 – удаление лимфоузлов № 1-12 с клетчаточными пространствами гепатодуоденальной связки, вокруг чревной трифуркации, поверх поджелудочной железы по ходу селезеночной артерии. При лимфодиссекции в объеме D2 удаляется не менее 14 (оптимально 25) регионарных лимфоузлов; D1 – удаление перигастральных лимфоузлов (№ 1–6) в связочном аппарате желудка.
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов –пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки).
Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка.
Показанием к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка является наличие раннего рака желудка в его верхней трети без перехода опухоли на кардиальный жом или абдоминальный сегмент пищевода.
Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При экзофитной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 5 см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме - в 8-10 см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Поскольку эндоскопическое и рентгенологическое определение границ опухоли с диффузно-инфильтративным типом роста затруднено, решение о выполнении субтотальной резекции желудка необходимо принимать с большой осторожностью и только на основании результатов клинико-инструментального исследования (фиброгастроскопия, рентгенологическое исследование, эндосонография), а также интраоперационного морфологического исследования границ резекции.
При прорастании опухоли в соседние органы (селезенка, кишечник, печень, диафрагма, поджелудочная железа, надпочечник, почка, брюшная стенка и забрюшинное пространство) без признаков отдаленного метастазирования выполняют их удаление или резекцию единым блоком.
Следует по возможности избегать выполнение спленэктомии, поскольку принципиальное удаление селезенки как компонента расширенной лимфодиссекции не улучшает отдаленные результаты лечения и достоверно повышает частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Показанием с спленэктомии являются прорастание опухолью, метастатическое поражение лимфатических узлов ворот селезенки, интраоперационная травма.
86.2. Результаты лечения больных с IV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.
86.2.1. Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, формируют гастро- или еюностому. Возможно выполнение различных вариантов эндоскопической реканализации (диатермокоагуляции, стентирование).
86.2.2. Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка IV стадии нет. В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе флуороурацила и цисплатина. Эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.
86.3. Лечебная тактика у больных с рецидивом рака желудка определяется распространенностью опухолевого процесса. В зависимости от ситуации выполняется радикальное или паллиативное хирургическое лечение. Возможно применение комбинированных методов лечения с использованием различных режимов и схем ионизирующего излучения, химиотерапии.
86.4. У пациентов с мелкоклеточным раком желудка хирургическое вмешательство выполняется при лечении локализованных стадий c адъювантными курсами (4-6) химиотерапии по схеме: этопозид 120 мг/м2 в вену, 1-й, 2-й, 3-й дни; цисплатин 80 мг/м2 в вену в 1-й день. Интервал между курсами 3 недели. При генерализованных формах заболевания проводится химиотерапии.
86.5. Лечение по стадиям.
86.5.1. Стадии 0, IА,
Стандарт:
Хирургическое лечение: дистальная субтотальная резекция желудка; гастрэктомия; проксимальная субтотальная резекция (при наличии раннего рака в верхней трети желудка (T1) без перехода опухоли на кардиальный жом или абдоминальный участок пищевода).
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1
Эндоскопическое лечение раннего рака желудка. Показания к эндоскопической резекции слизистой желудка являются:
T is, T1A
размер опухоли до 2 см (I-IIa,b), до 1 см (IIс).
дифференцировка опухоли G1-2.
86.5.2. Стадии IB, IIА, IIB, IIIА, IIIB.
Стандарт:
Хирургическое лечение: дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия.
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D 2.
86.5.3. Стадия IV.
Стандарт: различные варианты химиотерапии
86.5.4. Рецидив:
Операция (индивидуализированно): различные по объему паллиативные оперативные вмешательства; эндоскопическая реканализация (диатермокоагуляции опухоли, стентирование).
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
86.6. Схемы полихимиотерапии.
86.6.1. Кальция фолинат 300 мг/м2 в вену в течение 10 мин., затем этопозид 120 мг/м2 в вену в течение 50 мин., затем флуороурацил 500 мг/м2 в вену в течение 10 мин. Препараты вводят в 1-й, 2-й и 3-й дни. Интервал между курсами 3-4 недели.
86.6.2. Этопозид 120мг/м2 в вену в течение 30-60 мин, 4-й, 5-й, 6-й дни (100 мг/м2 для больных старше 60 лет ); доксорубицин 20 мг/м2 в вену в течение 10-20 мин в 1-й и 7-й дни; цисплатин 40 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией во 2-й и 8-й дни. Интервал между курсами 3-4 недели.
86.6.3. Тегафур по 800 мг внутрь 2 раза в сутки в 1-21 день, интервал между курсами 2 недели.
86.6.4. Капецитабин по 1250 мг/м2 внутрь 2 раза в сутки в течение
14 дней, интервал между курсами 1 неделя.
86.6.5. Винорельбин 25 мг/м2 внутривенно капельно в течение 15 минут в 1 и 4 дни; метотрексат 40 мг/м2 внутривенно капельно в течение 2 часов в
1 день, затем флуороурацил по 1000 мг/м2 в сутки в режиме внутривенной
22-часовой инфузии с 1 по 3 дни, через 24 и 48 часов после начала введения метотрексата - кальция фолинат по 200 мг/м2 внутривенно капельно в течение
2 часов во 2 и 3 дни; интервал между курсами – 3 недели.
86.6.6. Трастузумаб+цисплатин+капицитабин
У физически сохранных пациентов (ECOG 0-1) с гиперэкспрессией белка Her2/neu (ИГХ3+ или ИГХ2+ при наличии амплификации гена (FISH+)).
Трастузумаб внутривенно в 1-й день 8 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 6 мг/кг;
Цисплатин 80 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более
1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
Капецитабин по 1000 мг/м2 внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней. Интервал между курсами 3 недели.
Трастузумаб при раке желудка может быть назначен только по решению республиканского консилиума.
86.6.6.1. Критерии оценки экспрессии протеина Her2/neu у пациентов раком желудка отличаются от рака молочной железы.
Иммуногистохимические критерии для Her2/neu при раке желудка в зависимости от диагностических образцов (таблица 25).
Таблица 25