Правая подвздошная область

I. Кишечник: 1. Острый аппендицит

2. Острый мезаденит

3. Ущемление паховой грыжи

4. Грыжа полумесячной (спигелевой) линии

5. Илеит (болезнь Крона)

6 Прорыв слепой кишки (новообразование, посторонний предмет, дивертикулит)

7. Воспаление дивертикула Меккеля

8. Тифлит (при нейтропении)

9. Дивертикулит сигмовидной кишки (при долихосигме)

10. Прободная язва желудка или ДПК

11. Пельвиоректальный парапроктит

II.Почки: 1.Пиелонефрит

2.Почечная колика

III.Женские половые органы: 1. Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар

2. Внематочная беременность

3. Перекручивание ножки кисты яичника

4. Эндометриоз

5. Овуляторные боли

IV. Сосуды: 1. Аневризма клубовой артерии

V. Другие причины: 1. Псоас-абсцесс

2. Гематома влагалища прямой мышцы живота

ЛЕВАЯ ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ

Кишечник: 1. Дивертикулит сигмовидной кишки

2. Прорыв спадающей ободочной кишки (новообразования, посторонний предмет)

3. Ущемление паховой грыжи

4. Грыжа полумесячной (спигелевой) линии

5. Пельвиоректальный парапроктит

I. Женские половые органы: 1. Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар

2. Внематочная беременность

3. Перекрут ножки кисты яичника

3. Эндометриоз

II.Почки: 1. Пиелонефрит

2. Почечная колика

III.Другие причины: 1. Псоас-абсцесс

2. Разрыв аневризмы брюшной аорты

3. Гематома влагалища прямой мышцы живота

4. Заворот жирового подвеска толстой кишки

5. Аневризма подвздошной артерии

Причиной болей в брюшной полости есть одна из трёх больших нозологических групп:

· заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые, которые требуют немедленного хирургического вмешательства, собственно и являются проявлениями «острого живота»);

· иррадиирующие боли , которые локализуются ретроперитонеально (это так называемый псевдоабдоминальный синдром - ПАС) – симптомокомплекс, который включает проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формируется патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации,некоторые формы отравлений и др.);

· системные заболевания

Учитывая, что в эту группу заболеваний входят те, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, во всяком случае пока не будет исключена или подтверджена острая хирургичная патология, т.е. «острый живот».

Дифференциальная диагностика болей в брюшной полости начинается со сбора анамнеза.

АНАМНЕЗ

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения болей:

А. Локализация боли.

Возникновение боли в проекции поврежденного органа обусловлено раздражением париетальной юрюшины (например, при остром холецистите и аппендиците). Поэтому в первую очередь следует допустить заболевания тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Заболевания органов перитонеального пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку, но нередко вызывают и острую боль в животе, вводя врача в заблуждение. Заболевания органов,которые не контактируют с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например,начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости) сопровождается разлитой болью без четкой локализаци. Заболевания органов, расположенных в непосредственной близости друг к другу, часто дают настолько подобную клиническую картину,при которой дифференциальный диагноз сложный и для опытного врача.

Б. Иррадиация боли.

Важный диагностический признак,который дополняет клиническую картину. При повреждении органов поддиафрагмального просранства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на боку поражения , поскольку диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечё и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину, её часто називают опрясывающей. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается ускоренным и болезненным мочеиспусканием.

В. Характер боли.

Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика).

1. Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возниает в виде приступов. Постоянная боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваниях внутренних органов. Боль, которая возникает при остром холецистите, многие отождествляют с желчной коликой. Это неверно – при остром холецистите боль постоянная и не ослабевает.

2. Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции пустого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при плвышении давления в просвете органа вследствии других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтерит). Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразных болей, которые вследствии становятся постоянными (кишечная непроходимость, которая осложнилась инфарктом кишечника).

Г. Длительность болей.

Эпизодические кратковременные боли, которые не сопровождаються другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Но, длительные постоянные или приступообразные боли практически всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При большинстве хирургических заболеваний боль длиться от нескольких часов до нескольких суток. Боли, которые дляться месяцами, конечно не небезопасны. Экстренная госпитализация нужна только в том случае, если на их фоне произошло резкое ухудшение состояния (классический пример – прорыв язвы ДПК). Если больной предъявляет жалобы на боли в животе,которве дляться годами, следует заподозрить симуляцию или психическое расстройство, оценить социально-бытовые условия жизни больного.

Д. Интенсивность боли.

Как правило, чем сложнее хирургическое заболевание, тем сильнее боль, каким оно сопровождается. Боль, которая возникает при попадании содержимого ЖКТ в брюшную полость , бывает настолько сильной, что вынуждает обратиться к впачу даже самых терпеливых больных. Практически все больные интуитивно правильно оценивают свое состояние и интенсивность боли. Поэтому не следует игнорировать жалобы на болезненные ощущения, которые снова появились, в животе даже с виду у здорового человека.

Е. Появление боли.

При некоторых хирургических заболеваниях (перфорация полостного органа, тромбоэмболия артерии, перекручивание органа, который хорошо кровоснабжается) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается стремительно. Больной охотно и детально описывает обстоятельства возникновения боли. При других заболеваниях – аппендиците, дивертикулите, механической кишечной непроходимости – болезненные ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Ж. Рвота.

Некоторые заболевания всегда сопровождаются стойкой рвотой, при других она бывает редко или отсутствует вовсе. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависит от локализации обструкции: чем она више, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом указывает на толстокишечную непроходимоть или желудочно-ободочный свищь. Отсутствие в каловых массах желчи свидетельствует о обструкции ЖКТ проксимальнее фатерового соска.

З. Другие данные:

1. Возраст и пол больного

Имеют важное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевения встречаются в определенном возрасте. Например, инвагинация кишечника обычно встркчается у детей до 2 лет; аппендицит – у больных не старше 50 лет. Холециститом чаще болеют молодые женщины. В то же время нельзя забывать про возможные исключения из этих правил.

2.Ллекарственный анамнез:

а. Некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, которая возникает на фоне приема кортикостероидов или НПВС, следует заподозрить перфоративную язву. Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин и азатиоприн иногда способствуют развитию панкреатита. Сульфаниламидные и барбитураты могут вызывать нападение острой перемежающей порфирии.

б. Лекарственные средства, которые облегчают боль. При язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает интенсивность боли. При перитоните уменьшить боль препаратами с «домашней аптечки» практически невозможно.

2. Перенесенные заболевания.

Для дифференцированного диагноза важно выяснить, есть ли данный болезненный приступ повторным или возник впервые. Например, для ЖКБ и хронического панкреатита характерны повторные болезненные приступы. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Обязательно выяснить , какие операции перенес больной. Важное значение имеет гинекологический анамнез. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, которые перенесли внематочную беременность, высокий риск её повторения. Во время экстерпации матки могла быть проведена апендектомия.