Работающего: Возраст __ лет

(должность, профессия)

Страховщик обязуется произвести страховую выплату застрахованному лицу в порядке и размерах, указанных в Правилах страхования, при условии временной или постоянной утраты трудоспособности, смерти застрахованного лица, наступивших в результате:

(всех перечисленных событий, по всем рискам/эту фразу подчеркнуть/ или ненужное из перечней рисков и событий - зачеркнуть):

несчастного случая, стихийных бедствий, действия электрического тока, обвала, падения предметов и летательных аппаратов, нападения животных (кроме инфекционных заболеваний), противоправных действий третьих лиц, эксплуатации транспортных средств (в т.ч. третьими лицами), инструментов, различной техники, оружия, патологических родов, неправильных медицинских манипуляций, непреднамеренного использования в пищу некачественных продуктов и медикаментов

в пределах страховой суммы_________________________руб

Страховая премия (наличными/ безналично) по договору всего :______________________________

___________________руб.

Срок действия договора: с «____»________________20 __г. по «____»________________20 __г.

Иные условия и оговорки:

1. Право на страховую выплату принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор страхования (полис), в случае смерти Застрахованного лица– Выгодоприобретателю или наследнику по действующему законодательству РФ, если иной Выгодоприобретатель в договоре не назван.

Выгодоприобретатель: _

(фамилия, имя, отчество)

Согласовано лицом, в чью пользу заключен настоящий договор: ______________________________

(Фамилия, И., О., подпись)

2. Договор действует в объеме ответственности Страховщика, пропорциональном внесенному с начала действия договора страховому взносу.

3. Договор может быть изменен и прекращен в соответствии с условиями, изложенными в Правилах страхования от несчастного случая.

4. При расчете размера страховой премии учитываются: состояние здоровья застрахованного лица, его возраст, профессия или занимаемая должность, род занятий, срок действия договора страхования.

СТРАХОВЩИК: ОАО СФ «__________» СТРАХОВАТЕЛЬ:

Юрид. адрес: 630____,г.Новосибирск, _____

ул. _____

Банк _____

ИНН: , БИК: ____

Расчетный счет: ____

Кор. счет: Контактные телефон или иные способы связи:

Телефон: _________ Телефакс: ____________ ______

E-mail:С "Правилами страхования от несчастных случаев"

Ознакомлен,

_____________________ /____________/ _____________________/________________/

МП

Полис выдан «____»________________ 20 __ г.

Обязанности Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя) в период действия договора (краткая выписка из Правил страхования от несчастных случаев и болезней ) при заключении договора страхования и в период его действия:

8.3. Страхователь (Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель) обязан:

а) своевременно уплачивать страховую премию;

б) при заключении договора страхования и в течение его действия сообщать Страховщику полные и достоверные сведения о себе, Застрахованном, Выгодоприобретателе и, при необходимости, о наследниках Застрахованного;

в) сообщать Страховщику незамедлительно обо всех обстоятельствах, влияющих на повышение степени рискастрахования (переход на новую, независимо от ее продолжительности, работу, связанную с повышенным профессионального риска либо других заданиях, изменениях рода деятельности, выполнение которых также связано с повышением степени риска, с изменениями в состоянии здоровья, мест пребывания Застрахованного, связанного с его задержанием или арестом и т.д.);

г) соблюдать установленные и общепринятые правила и нормы безопасности, воздерживаться от совершения действий, которые могут повлечь неблагоприятные обстоятельства для здоровья и сохранения трудоспособности;

д) при наступлении обстоятельств, на случай которых проводится страхование, незамедлительно, если это возможно, сделать необходимое заявление в компетентный орган и/или обратиться за помощью в соответствующее лечебное учреждение, после чего, в течение трех рабочих дней, если это возможно, любым доступным способом сообщить о страховом событии Страховщику или его представителю;

е) принимать возможные меры к предотвращению увеличения ущерба жизни и здоровью, причиненного согласованными договором (полисом) обстоятельствами, добросовестно выполняя рекомендации и установленный лечебным учреждением режим лечения;

ж) пройти, при необходимости, по требованию Страховщика, когда это станет возможным по состоянию здоровья, дополнительный медицинский осмотр (комиссию), по заключению которого Страховщик будет вправе выплатить свои обязательства по страховой выплате;

З) предоставить Страховщику своевременно и в полном объеме необходимые и достаточные документы, обосновывающие страховую выплату, в соответствие с условиями пункта 7.11 настоящих Правил.

Страховая выплата производится Страховщиком на основании письменного заявления о страховом случае с приложенным к нему документом (тами) медицинским учреждений о характере причиненного ущерба жизни или здоровью по факту наступления несчастного случая или - в случае смерти Застрахованного - справкой ЗАГСа (или ее заверенной копией). Указанные документы должны быть предоставлены Страховщику по мере их готовности, если это возможно в течение 5 дней с момента наступления страхового случая, но не позднее, чем в течение тридцати календарных дней с даты страхового события.

7.12. Если обстоятельства утраты Застрахованным трудоспособности или его смерти не требуют дополнительных исследований, либо заключений иных компетентных органов, то страховая выплата производится в семидневный срок со дня получения необходимых и достаточных документов.

7.13. Страховая выплата может быть перечислена на расчетный счет получателя либо, если имеется возможность, наличными из кассы Страховщика.

Общая сумма страховых выплат в связи с последствиями по нескольким страховым случаям в течение срока страхового покрытия не может превышать в целом страховую сумму по договору (полису).

ТЕЛЕФОН ОТДЕЛА СТРАХОВАНИЯ: ____________, телефон/факс:___________