Привлекались ли Вы к уголовной и иной ответственности, когда и за что?

А Н К Е Т А

Практиканта

Фамилия	Гусев
Имя	Дмитрий
Отчество	Сергеевич

Если ранее Вы имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также причину и дату изменения.

_____________________________________

1. Дата / Место рождения:

г. РФ, г.Уфа

2. Адрес по месту регистрации (область, регион, район, населенный пункт и т.д) [в т.ч. индекс]:

РБ, г.Уфа, ул.М.Жукова, д.9, кв..32

3. Адрес фактического места жительства (область, регион, район, населенный пункт и т.д) [в т.ч. индекс]:

РБ, г.Уфа, ул.М.Жукова, д.9, кв.32

4. Контактные телефоны (моб., дом.), Е-mail, Skype, ICQ:

Моб.: Дом.:

Е-mail: [email protected] Skype:

ICQ:

5. Образование:

Наименование учебных заведений	Месяц и год поступления и окончания	Специальность, квалификация, № диплома
МОУ «СОШ №155» г.Уфы	Сентябрь 1999 – Июнь 2010
ФГБОУ ВПО «Уфимский государственный нефтяной технический университет»	Сентябрь 2010 – н/вр	«Химическая технология переработки природных энергоносителей и углеродных материалов», инженер-технолог

6. Профессиональная переподготовка , повышение квалификации/ Ученая степень, ученое звание:

Наименование учебных заведений	Период обучения (Месяц и год)	№ диплома, сертификата, удостоверения, аттестата, лицензии и т.д
НОУ УКК “Курсор”	12.09.13-12.12.2013	№8942

7. Работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу). Укажите сначала последнее место работы, затем предыдущее и т.д. В случае изменений должностей в рамках одного юридического лица должности указываются через запятую в хронологическом порядке. Учреждения, организации и предприятия именуются так, как они назывались в свое время; военная служба записывается с указанием должности:

Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия Основные функциональные обязанности	Адрес организации
Прием	Увольнение
08/2014	Н/вр	Эксперт Оценщик компания «АвтоЮрист24»
Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
Прием	Увольнение	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия Основные функциональные обязанности	Адрес организации
07/2014	08/2014	Оператор ТУ, ООО «БашТрейд+»
Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
Прием	Увольнение	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия Основные функциональные обязанности	Адрес организации
Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
Прием	Увольнение	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия Основные функциональные обязанности	Адрес организации
Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
Прием	Увольнение	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия Основные функциональные обязанности	Адрес организации
Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):

Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия Основные функциональные обязанности	Адрес организации
Прием	Увольнение
Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия Основные функциональные обязанности	Адрес организации
Прием	Увольнение
Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):

8. Дополнительная информация (профессиональные знания и достижения, навыки, умения, владение методиками, компетенции в области…, участие в проектах, опубликование статьи, спорт и Ваши хобби, увлечения и т.п.):

Хорошо владею ПК в том числе программами Microsoft Office: Word, Еxcel.

9. Личностная характеристика (в т.ч. сильные и слабые стороны):

Работаю довольно быстро и качественно.

10. Степень владения компьютером (указать Microsoft Office: Word, Еxcel, PowerPoint, др., 1C, SAP, языки программирования, операционные системы, СУБД и т.д.):

Х Не знаком Начинающий пользователь Владею на уровне пользователя Профессионал

11. Какими иностранными языками владеете; степень владения:

х Английский Beginner Elementary Intermediate Fluent

Французский Beginner Elementary Intermediate Fluent

12. Отношение к воинской обязанности:

Воинское звание	Военный билет
	Серия	Номер

13. Семейное положение:

Х Женат/Замужем Разведен (а) Холост / Не замужем Вдовец / Вдова

Привлекались ли Вы к уголовной и иной ответственности, когда и за что?

Нет

15. Укажите, являетесь ли Вы или Ваши ближайшие родственники (в т.ч. отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных) членами органов управления (Генеральный директор, Президент, Член правления, Член совета директоров / Наблюдательного совета и т.п.) юридических лиц или общественных организаций /или имеется ли возможность каким-либо иным образом влиять на решения, принимаемые такими юридическими лицами или общественными организациями _____нет_____

(да/нет)

Если, ДА, то необходимо указать вид участия и наименование организации:

16. Укажите информацию о наличии Вашей (либо Ваших ближайших родственников (в т.ч. отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных)) аффилированности с действующими работниками Компании (в т.ч. родственные связи, общая занятость на предыдущих местах работы):

17. Укажите информацию о наличии Вашей (либо Ваших ближайших родственников (в т.ч. отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных)) аффилированности с государственными служащими (в т.ч. родственные связи, общая занятость на предыдущих местах работы):

18. Укажите информацию о наличии Вашей личной заинтересованности и Ваших ближайших родственников (в т.ч. отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных) в деятельности контрагентов Компании:

19. Укажите, принадлежат ли Вам или Вашим ближайшим родственникам (отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных) акции, доли, паи и т.п. в уставном (складочном) капитале юридических лиц или товариществ ______нет_____

(да/нет)

Если, ДА, укажите конкретную принадлежность/кому (ФИО, степень родства):

20. Укажите, имеются ли в Вашем распоряжении принадлежащие Вам (или супруге(у), детям) автомобили или иные транспортные средства/объекты недвижимости ______нет_____

(да/нет)

Если, ДА, укажите конкретную принадлежность/кому (ФИО, степень родства):

21. Имеете ли Вы финансовые обязательства (кредиты, займы, алиментные обязательства и т.д.)?___нет____

(да/нет)

Если, ДА, укажите их характер, размер и ориентировочный срок окончания обязательств:

22. Сведения о ближайших родственниках: отец, мать, супруг(а), братья, сёстры, дети, включая усыновленных:

Степень Родства	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Место работы, должность

23. Паспорт/ Гражданство:

Гражданство: РФ Серия: Номер:

Когда, кем выдан: Отделом УФМС России по РБ в Октябрьском районе г.Уфы

24. № свидетельства пенсионного страхования:

25. ИНН:

26. Рекомендации о Вас могут дать:

Фамилия, Имя, Отчество	Организация и должность	Телефон
Мичурин Алексей Валерьевич	АвтоЮрист24 Руководитель

Заполняя данную анкету, я даю согласие на обработку указанных в ней персональных данных включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение с целью поддержания актуальности), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие действует на период моей практики в ___филиале ОАО «АНК Башнефть» «Башнефть – Уфанефтехим», г. Уфа ________. Дальнейшее хранение анкеты осуществляется в соответствии с законодательством РФ об архивном деле.