Принципы составления сметы

ü использование нормативов расходов ресурсов в натуральном выражении, стоимостных нормативов и т. д.;

ü достоверность используемых данных (использование нормативных документов, регламентирующих уровень заработной платы, продолжительность рабочего дня и отпусков и т. д.);

ü сметы должны отражать не только текущие затраты, но и предусматривать средства на расширение деятельности учреждения;

ü учет производственных показателей, степени их выполнения (объемы госпитализации, средние сроки лечения и т. д.);

ü учет реальных процессов, происходящих в учреждении, — закрытие коек на период ремонта или, напротив, введение новых коек; планируемое приобретение и списание оборудования, автотранспорта и т. п.;

ü контроль за составлением смет (сплошная или выборочная проверка расчетов, используемых нормативов и т. д.);

ü сопоставление сметы с расходами за предшествующий период, с расходами других однотипных учреждений и т. д.;

ü контроль за исполнением сметы не только по итогам года, но и в процессе ее исполнения по периодам (как правило, поквартально).

Основной целью финансового планирования является увязке доходов с необходимыми расходами. В условиях планово-директивной экономики бывшего СССР целью составления финансового плана хозяйствующего субъекта являлось определение суммы излишка его доходов с тем, чтобы изъять этот излишек в госбюджет. При рыночной экономике хозяйствующий субъект обладает полной самостоятельностью. Изъятие прибыли в бюджет производится с помощью налогов.

Хозяйствующий субъект (медицинская организация) сам определяет направления и величину использования прибыли, оставшейся в его распоряжении после уплаты налогов. Целью составления финансового плана становится определение возможных объёмов финансовых ресурсов, капитала и резервов на основе прогнозирования величины финансовых показателей. К последним относятся прежде всего собственные оборотные средства, амортизационные отчисления, устойчивая кредиторская задолженность, прибыль, налоги, уплачиваемые с прибыли, и т. п.

Содержанием стратегии финансового планирования хозяйствующего субъекта является определение его центров доходов и центров расходов. Центр доходов хозяйствующего субъекта – это его подразделение, которое приносит ему максимальную прибыль. Центр расходов – это подразделение хозяйствующего субъекта, являющееся малорентабельным или вообще некоммерческим, но играющее важную роль в общем производственно-торговом процессе. Например, в западной экономике многие фирмы придерживаются принципа Парето «двадцать на восемьдесят», то есть 20% затрат капитала должны давать 80% прибыли. Следовательно, остальные 80% вложений капитала приносят только 20% прибыли.

Планирование финансовых показателей осуществляется посредством определённых методов. Методы планирования – это конкретные способы и приёмы расчётов показателей. При планировании финансовых показателей могут применяться следующие методы: нормативный, расчётно-аналитический, балансовый, метод оптимизации плановых решений, экономико-математическое моделирование.

Нормативный метод. Нормативный метод планирования финансовых показателей заключается в том, что на основе заранее установленных норм и технико-экономических нормативов рассчитывается потребность в финансовых ресурсах и в их источниках.

В финансовом планировании применяется целая система норм и нормативов, которая включает:

ü федеральные нормативы;

ü республиканские (краевые, автономных образований) нормативы;

ü местные нормативы;

ü отраслевые нормативы;

ü нормативы хозяйствующего субъекта.

Например, Федеральные нормативы являются едиными для всей территории Российской Федерации, для всех отраслей и хозяйствующих субъектов. К ним относятся ставки налогов, нормы амортизации, ставки тарифных взносов на государственное социальное страхование и др.

Расчётно-аналитический метод. Сущность расчетно-аналитического метода планирования финансовых показателей заключается в том, что на основе анализа достигнутой величины финансового показателя, принимаемого за базу, рассчитывается плановая величина этого показателя. Данный метод планирования широко применяется в тех случаях, когда отсутствуют технико-экономические нормативы, а взаимосвязь между показателями может быть установлена косвенно, на основе анализа их динамики и связей. В основе этого метода лежит экспертная оценка.Руководитель медицинской организации, имеющий современное видение и желающий оставаться конкурентоспособным на быстроизменяющемся рынке, должен выстраивать свою работу с учетом управленческих принципов.Такая «внелечебная» деятельность требует все больших знаний и соответствия определенным стандартам. Использование грамотного финансового контроля, механизмов менеджмента, стратегического управления является важнейшим аспектом ведения профессиональной деятельности с целью достижения максимально высоких результатов.

Знание, каковы финансовые поступления и отчисления, куда и откуда уходят и приходят средства, является элементарной концепцией, без которой, невозможно определить задачи, нацеленные на профессиональный рост и саморазвитие.

Для определения финансовых потребностей организации здравоохранения требуется следующее:

ü Затраты на производственную деятельность: зарплата, налоги, материалы, административные расходы и т.д.

ü Затраты на продолжение бизнеса: поддержание объема оборотного капитала, активов.

ü Затраты на изменение производственной деятельности: участие в конкуренции и др.

ü Затраты на привлечение капитала и его удержание.

Сумма всех этих положений и есть общие финансовые потребности медицинской организации.

Структура баланса медицинского предприятия регулируется нормативными актами. Сводный баланс медицинской организации состоит из доходной и расходной части (табл.4.1).

Таблица 4.1.

Состав статей сводного бюджета медицинской организации

Доходы	Расходы
Выручка от реализации продукции (услуг)	Налоги с бюджет
Доходы от внереализационных операций (полученные штрафы, дивиденды и проценты по ценным бумагам и др. )	Заработная плата
Остатки средств на банковских счетах	Платежи во внебюджетные фонды на обязательное социальное страхование
Кредиты и займы	Закупка материалов
	Выплаты по кредитам и займам
	Прочие расходы

Баланс медицинской организации можно представить в виде пассивов и активов (табл.4.2).

Таблица 4.2.

Баланс финансового плана медицинской организации

Актив	Пассив
Внеоборотные активы*	Собственный капитал
Запасы	Задолженность со сроком платежа более одного года (долгосрочная)
Денежные средства	Задолженность со сроком платежа менее е одного года
Дебиторская задолженность

*Внеоборотные активы – это земля, здания, оборудование, не предназначенные для продажи в этом году.

Разница между доходами и расходами представляет чистую прибыль. В условиях рыночных отношений весьма важным является анализ структуры затрат медицинской организации с точки зрения их разделения на постоянные и переменные (табл. 4.3).

Условно - переменные затраты, зависят от объема производства и изменяются пропорционально увеличению услуг. К ним относятся: основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала, отчисления в социальные внебюджетные фонды, расходы на медикаменты, мягкий инвентарь, и др.).

Условно - постоянные затраты остаются неизменными при изменении объема медицинской помощи (основная и дополнительная заработная плата административно –управленческого и общебольничного персонала с отчислениями в социальные внебюджетные фонды, командировочные, канцелярские и коммунальные расходы, приобретение оборудования, вневедомственная охрана, сигнализация и др.) и существуют также и при нулевом объеме производства.

Таблица 4.3.

Структура затрат медицинской организации

Полные затраты (издержки) (totalcosts, TC)	—	полная стоимость предоставления (производства) медицинской помощи данного объема; сумма постоянных и переменных затрат (издержек).
Переменные затраты (издержки)(variablecosts, VC)	—	затраты, зависящие от объема предоставляемых медицинских услуг.
Постоянные затраты (издержки) Fixedcosts, FC)	—	затраты, которые возникают независимо от объема предоставляемых услуг, изменяющиеся в зависимости от времени, но не от объема производимых услуг.

При переходе к рыночной экономике подходы к ценообразованию меняются и используются различные виды цен. Истинно рыночной является свободная цена, устанавливаемая и регулируемая спросом и предложением. В настоящее время в здравоохранении России используется, так называемая, затратная модель ценообразования. Зарубежный аналог этого метода носит название «издержки плюс прибыль».

Сформированная с учетом затрат ресурсов (рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования и т.д.) цена согласно финансовому законодательству разбивается на не облагаемую налогом на прибыль (себестоимость) и облагаемую налогом на прибыль (собственно прибыль).

В системе бюджетного здравоохранения в СССР. Величина бюджетных цен не зависела от реальных издержек медицинского учреждения. Они разрабатывались, исходя из расходов по смете:

Сумма расходов по смете

Цена единицы продукции = --------------------------------------

Сумма единиц продукции

За единицу продукции могли приниматься отдельные медицинские услуги, законченный случай лечения, койко-день, пролеченный больной, прикрепленный к поликлинике пациент, УЕТ и т.д.

Классическая формула ценообразования по затратной модели при расчете бюджетных цен не использовалась, себестоимость и прибыль не выделялись.

В настоящее время в условиях бюджетно-страховой системы здравоохранения бюджетные цены продолжают использовать при прямом государственном, бюджетном финансировании работ, выполняемых медицинскими организациями.

Цены на платные медицинские услуги населению в нашей стране привлекли к себе внимание в середине 80-х годов в связи с введением нового хозяйственного механизма и ухудшением бюджетного финансирования здравоохранения из-за экономического спада в начале реформ. В этот период разрабатывались государственные цены на платные медицинские услуги. Они оформлялись территориальными прейскуранта, реже прейскурантами отдельных учреждений. Цены рассчитывались по классической формуле и представляли собой сумму себестоимости (типичные фактические затраты на производство медицинских услуг, рассчитанные на основе утвержденных трудовых и материальных норм и нормативов) и прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента – от 15 до 30% от себестоимости.

Аналогично формируются цены на платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и в настоящее время.

Прейскурантные цены, т.е. с указанием прейскуранта (списка) цен на медицинские услуги не освобождают исполнителей медицинских услуг (медицинские учреждения) от проведения собственных расчетов. Такие расчеты и их сопоставление с прейскурантными ценами необходимы для коррекции деятельности медицинских учреждении при несоответствии цен учреждения, учитывающих реальные затраты, прейскурантным государственным ценам. Медицинскому учреждению выгоднее работать по собственным ценам на платные медицинские услуги, утвержденными территориальными органами управления.

Договорные цены на медицинские услуги являются третьей групп цен, используемых в здравоохранении России. Эти цены утверждаю прямым договором исполнителя медицинских работ (медицинского учреждения) и юридического лица (предприятия, организации, фирмы т.д.) — заказчика работ. Договорные цены наиболее близки к свободным, они учитывают спрос и предложение, информацию о ценах конкурентов.

Договорные цены включают полные затраты на медицинские услуги и сопутствующие работы, а также прибыль в размере, соответствующем интересам договаривающихся сторон. Договорные цены на медицине услуги являются на рынке медицинских услуг прообразом равновесных цен, которые определяются соотношением спроса и предложения.В настоящее время сфера использования договорных цен — добровольное медицинское страхование и частная медицина.Тарифы на медицинские услуги в ОМС условно можно считать четвертым видом цен в системе современного здравоохранения Российской Федерации.

Оплата труда.Особое место в экономике здравоохранения занимает пробле­ма оплаты труда. Эта проблема — одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли, поскольку она не только экономиче­ская, но и прежде всего социальная, политическая.

Оплата труда — главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной вы­платы в виде заработной платы. Одна из «вечных» проблем — в какой сумме компенсировать затраты труда работающего, чтобы заработная плата не только возмещала трудовые затраты работника, но и стиму­лировала его интерес к качественному и производительному труду.

Различают две главные составляющие, определяющие размер заработной платы работников здравоохранения, — форму оплаты труда и общую сумму денежных средств, которыми располагает ор­ганизация здравоохранения для оплаты труда своих работников. Каждая организация здравоохранения ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует фонд оплаты труда, исходя из имеющихся в наличии и планируемых денежных поступлений с учетом налого­вых отчислений.

Финансовые средства организаций здравоохранения распреде­ляются на две составляющие: фонд оплаты труда с начислениями во внебюджетные государственные фонды и средства, направляемые на содержание и развитие организаций здравоохранения. В последую­щем эти средства подлежат распределению между подразделениями организации здравоохранения, а в рамках подразделений — между сотрудниками с учетом тарифных разрядов и достигнутых показате­лей объема и качества выполненной работы.

Фонд оплаты труда — суммарные денежные средства организа­ции здравоохранения, израсходованные в течение определенного пе­риода времени на заработную плату, премиальные выплаты, доплаты работникам, а также компенсирующие выплаты. Должностные оклады и другие виды оплаты медицинских ра­ботников определяют исходя из занимаемой должности, стажа не­прерывной работы, образования, квалификации и других условий, предусмотренных в соответствии с приказом, определяющем поря­док оплаты соответствующих должностей.

Основными формами оплаты труда медицинских работников являются повременная, сдельная, контрактная.

При повременных формах оплату производят за определенное количество отработанного времени независимо от объема выпол­ненной работы.

Сдельная форма основывается на установлении заработной пла­ты в зависимости от объема выполненной работы за определенный период времени. Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непо­средственно связана с количеством затраченного труда, который из­меряется объемом выполненной работы.

Однако в здравоохранении трудно измерить объем выполнен­ных работ, услуг в натуральном исчислении. К тому же если выпол­ненная работа носит коллективный характер, то приходится либо вы­делять долю объема работ, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив, а затем делить ее между членами коллектива в соответствии с мерой их участия в труде, определяемой так называемым коэффициентом трудового участия (КТУ).

Контрактная форма позволяет достаточно объективно учесть объем и качество выполненной работы. В настоящее время данная форма оплаты является наиболее прогрессивной.

С 1 декабря 2008 г. осуществлен переход на новую систему опла­ты труда работников бюджетной сферы, в том числе здравоохране­ния. Введение данной системы позволит отказаться от ранее суще­ствовавшего директивного подхода к формированию заработной платы работников здравоохранения (на основе Единой тарифной сетки) и учитывать специфику медицинского труда.

Новая система оплаты труда предусматривает следующие со­ставляющие, которые будут учитывать при исчислении заработной платы конкретного медицинского работника:

ü базовый оклад;

ü компенсационные выплаты;

ü стимулирующие выплаты.

Базовый должностной оклад (базовая ставка заработной пла­ты) — минимальный должностной оклад работника государственно­го или муниципального учреждения, входящего в соответствующую профессиональную квалификационную группу, без учета компенса­ционных, стимулирующих и социальных выплат.

Профессиональную квалификационную группу устанавливают в соответствии с методическими рекомендациями органа управле­ния здравоохранением.

Компенсационные выплаты — доплаты и надбавки компенсаци­онного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (например, за работу в особых климатических услови­ях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению).

Стимулирующие выплаты — доплаты и надбавки стимулирую­щего характера, премии и иные поощрительные выплаты (например, выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, качество выполняемых работ, стаж непрерывной работы, выслугу лет, преми­альные выплаты по итогам работы).

Механизмом реализации этой системы оплаты труда является заключение трудовых договоров с каждым работником медицинской организации.

[1] Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи. Москва. 2001. 49 с.