Реформирование здравоохранения в странах с развитой рыночной экономикой

К 60-м гг. XX в. почти во всех странах с развитой рыночной экономикой были созданы общественные системы здравоохранения, доступные для всех или для подавляющего большинства граждан. Замедление темпов экономического роста в 1970-е и 1980-е гг. заставило западноевропейские страны искать пути сдерживания роста общественных расходов и повышения эффективности систем здравоохранения.

В 1980–1990-е гг. проводилась политика сдерживания расходов на здравоохранение, которая включала следующее.

1. Регулирование уровня спроса на медицинские услуги и лекарственные средства:

введение или развитие систем соплатежей населения за медицинскую помощь и лекарственные средства;

снижение суммы страховых взносов для лиц, пользующихся услугами общественной системы здравоохранения в ограниченных пределах;

меры по санкционированию госпитализации;

нормирование потребления медицинских услуг путем установления времени ожидания их предоставления.

2. Регулирование предложения медицинских услуг и лекарственных средств:

развитие систем финансового планирования в здравоохранении (включая установление предельных объемов услуг и уровней расходов для их производителей, контроль размеров заработной платы, расходов на фармацевтические препараты и т.п.);

реструктуризация медицинского обслуживания: сокращение количества больничных койкомест в общественной системе здравоохранения и замещение относительно более дорогостоящего стационарного лечения менее дорогостоящим амбулаторным лечением или первичным медико-санитарным обслуживанием посредством расширения сети дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии, а также увеличения масштабов оказания медицинской помощи на дому и т.п.;

сокращение численности студентов медицинских вузов и врачей;

развитие фармацевтического менеджмента (регулирование перечня и количества лекарственных средств, выписываемых врачами и др.);

расширение масштабов регулирования приобретения и использования дорогостоящего медицинского оборудования с целью его концентрации, предотвращения бесконтрольного роста и дублирования.

Принятые меры оказались результативными: доля общественных затрат на здравоохранение в ВВП развитых стран лишь незначительно увеличилась в 1980-е гг. – с 5,7% в 1980 г. до 6,1% в 1990 г. и оставалась на уровне 6% в период 1990–1997 гг.

Важнейшим компонентом реформ было внедрение элементов рыночных отношений во взаимодействие между субъектами общественного здравоохранения. Идеология реформ была идеологией создания рынка внутри системы финансирования общественного здравоохранения. Но не полноценного рынка, а "квазирынка" (или "внутреннего рынка", "регулируемого рынка"). Отличия квазирыночной модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в западных странах, от "настоящего" рынка заключались в следующем:

■ потребители сами непосредственно не платят за услуги, и их предпочтения опосредуются другими лицами;

■ друг с другом взаимодействуют по преимуществу некоммерческие организации;

■ отсутствуют рынки труда и капитала;

■ финансовый контроль остается в руках государства;

■ система в целом регулируется государством.

Смысл установления квазирыночных связей в государственной системе здравоохранения состоял в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями социальных услуг, которые обеспечивали бы ответственность не административным, а экономическим образом – посредством рыночных механизмов. Суть предлагаемых новых принципов организации общественного финансирования здравоохранения воплощала следующая модель распределения прав и ответственности тех, кто предоставлял медицинскую помощь населению, и тех, кто ее оплачивал.

1. Плательщики и производители свободны от отношений административного подчинения и взаимодействуют друг с другом как покупатели и поставщики услуг, заключая контракты, предметом которых являются структура, объемы и стоимость медицинской помощи, предоставляемой потребителям.

2. Покупатели не несут ответственности за хозяйственную деятельность и финансовое положение производителей.

3. Производители медицинских услуг должны покрывать свои расходы за счет доходов от выполнения заключенных контрактов, они несут финансовую ответственность за результаты своей работы и имеют экономическую заинтересованность в повышении эффективности своей деятельности.

4. Покупатели свободны в выборе тех, с кем они заключают контракты: покупатели могут заключать контракты с любыми производителями и вправе не заключать контракты с теми, чьи услуги дороже или хуже по качеству. Это означает, что в системах бюджетного финансирования здравоохранения территориальные органы управления здравоохранением не обязаны финансировать только те государственные медицинские организации, которые расположены на их территории, а могут заключать контракты по своему выбору лишь с частью из них, а также с негосударственными организациями и с организациями, расположенными за пределам своего административного образования. В системах страхового финансирования страховщики освобождаются от обязанности заключать договор с каждой медицинской организацией, которая оказывала ранее или предполагает оказывать медицинскую помощь клиентам, застрахованным данным страховщиком.

5. Производители вправе заключать контракты с любыми заинтересованными покупателями (страховщиками, органами управления). Государственные и негосударственные медицинские организации имеют равные права в системе общественного финансирования здравоохранения.

6. Производители амбулаторно-поликлинических услуг наделены правами частичного фондодержания: они имеют возможность оплачивать услуги специалистов, проведение диагностики, а также часть видов стационарной помощи. Производители-фондодержатели имеют право выбора производителей, которым они направляют своих пациентов для консультаций, диагностики и лечения, и сами рассчитываются из своих средств за предоставленную их пациентам помощь.

7. Потребители медицинских услуг свободны в выборе врачей и медицинских организаций, а также в выборе страховщиков в системах обязательного медицинского страхования.

Такая модель внедрялась в странах и с бюджетными, и со страховыми системами финансирования здравоохранения. Наиболее последовательно она была реализована в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции. Только там врачи общей практики были наделены правами частичных фондодержателей.

Результаты рыночных преобразований не были разрушительными для системы здравоохранения, как того опасались противники реформы, но и не оказались столь радикальными, чтобы оправдать надежды ее сторонников. Наиболее очевидными оказались изменения в социально-культурной составляющей медицинского обслуживания: повысился социальный статус врачей общей практики, усилилось внимание к ним со стороны органов управления здравоохранением, менеджеров и врачей, работающих в стационарах. Произошло осознание необходимости экономии средств. Благодаря заключению контрактов покупатели и производители стали лучше понимать, какие виды медицинской помощи они должны предоставлять, кому, по каким стандартам и по какой цене.

Проведение рыночно ориентированных реформ имело очевидные позитивные результаты с политической точки зрения. Они стали средством "тонизирования" деятельности органов здравоохранения, активизации их усилий по регулированию предоставления медицинской помощи в интересах населения, а не в интересах самих врачей и медицинских организаций. В конце 1990-х гг. в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции с приходом к власти лейбористов и социал-демократов приоритеты политики в сфере здравоохранения были изменены: развитие конкуренции между производителями и между покупателями больше не рассматривается в качестве главной движущей силы повышения эффективности здравоохранения. Конкуренция не упразднена, но приоритет отдается развитию сотрудничества между покупателями и производителями медицинских услуг: внедрению процедур совместного планирования и заключению долгосрочных контрактов вместо ежегодных. Издержки, связанные с ежегодным заключением договоров (затраты на сбор и анализ информации, экономические расчеты, подготовку контрактов и их согласование), расцениваются как слишком высокие по сравнению со степенью роста эффективности медицинского обслуживания.

Важно особо подчеркнуть, что переход от квазирыночной модели взаимоотношений между государственными органами как покупателями медицинских услуг и их производителями к развитию отношений сотрудничества между ними не был вызван убедительными свидетельствами провалов квазирыночной модели. Он стал следствием прихода к власти партий, руководствующихся иными идеологическими представлениями о роли и возможностях государства и рынка. Следует также принять во внимание, что такой отказ от квазирыночной модели не стал повсеместным. Страны Восточной Азии начали (Китай и Тайвань) или планируют (Япония) реформирование систем общественного финансирования здравоохранения, направленное на развитие квазирыночных отношений: контрактирования, конкуренции производителей медицинских услуг, конкуренции страховщиков. Причем в Китае пошли дальше всех и в 1999 г. ввели индивидуальные накопительные счета, на которые зачисляются средства обязательного медицинского страхования, а их последующее использование зависит от выбора страховщиков и производителей медицинских услуг, который делают сами застрахованные.