Назначение и выплата страхового обеспечения

Назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием производятся в том же порядке, что и других пособий по временной нетрудоспособности по государственному социаль­ному страхованию. При задержке страхователем выплаты пострадавшему пособия по временной нетрудоспособности более чем на один календарный месяц, выплата указанного пособия, по заявлению застрахованного, производится страховщиком.

Иные виды страхового обеспечения назначаются на основании заявле­ния застрахованного, а в случае его смерти - граждан, имеющих право на получение соответствующих выплат (или их доверенных лиц).

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи заявления на получение обеспечения по страхованию застрахованным или лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, либо их законным или уполномоченным представителем страховщику. При направлении заявления по почте днем обра­щения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления, указанная на почтовом штемпеле организации почтовой связи по месту отправления данного заявления. Указанные выше лица вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособно­сти с того дня, с которого учреждением МСЭ установлен факт утраты зас­трахованным профессиональной трудоспособности. При этом период, за который застрахованному назначено и выплачено пособие по временной нетрудоспособности, исключается.

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная и ежемесячные страховые вып­латы назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на по­лучение страховых выплат (например, достижения соответствующего возраста, наступления инвалидности).

При наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет суммы страховой выплаты, перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства.

Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.

Назначение страхового обеспечения осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представляемых страхователем (застрахованным) соответствующих документов (их заверенных копий) с указанием в этом заявлении выбранного периода для расчета ежемесячных страховых выплат. Заявление может быть подано как на бумажном носителе, так и в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. Одновременно с заявлением страхователем или указанными выше лицами представляются необходимые документы.

Перечень документов (их заверенных копий), необходимых для наз­начения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каж­дого страхового случая. Он зависит главным образом от того, кому назна­чается страховое обеспечение: застрахованному или лицам, имеющим право на обеспечение по случаю его смерти. В законе содержится общий перечень этих документов (ст. 15 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»). К ним относятся:

- документ, удостоверяющий личность гражданина;

- акт о несчастном случае на производстве или акт о профессиональном заболевании;

- заключение государственного инспектора труда;

- справка о среднем месячном заработке застрахованного;

- заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени ут­раты профессиональной трудоспособности застрахованного;

- заключение учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах медицинской, социальной и профессиональной реабилитации застрахованного;

- гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;

- свидетельство о смерти застрахованного;

- справка жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутствии ор­гана местного самоуправления, о составе семьи умершего застрахован­ного;

- извещение лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);

- заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;

- документ, подтверждающий, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего застрахованного не работает и занят уходом за его деть­ми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицин­ского органа признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе;

- справка образовательной организации о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного обучается в этой образовательной организации по очной форме обучения;

- документы, подтверждающие расходы, произведенные на осуществле­ние по заключению учреждения МСЭ социальной, медицинской и про­фессиональной реабилитации застрахованного;

- заключение учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;

- документ, подтверждающий факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания;

- программы реабилитации пострадавшего.

Факты, имеющие юридической значение для назначения обеспечения по страхованию в случае отсутствия соответствующих документов, а также в случае несогласия заинтересованного лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

Указанные документы могут быть представлены как на бумажном носителе, так и в форме электронного документа.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат при­нимается страховщиком не позднее 10 дней календарных дней (в случае смерти застрахован­ного - не позднее 2 календарных дней) со дня поступления заявления и всех необходи­мых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню. О принятом решении страховщик уведомляет застрахованного в письменной форме в течение трех рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

Единовременные страховые выплаты, как уже было сказано выше, выплачиваются застрахованному не позднее месяца со дня их назначения, а лицам, имеющим право на их получение в связи со смертью застрахованного, - в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необ­ходимых для назначения таких выплат. В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится равными долями супруге (супругу) умершего (умершей), а также иным лицам, указанным в Законе, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты.

Выплата обеспечения по страхованию застрахованному, за исключением выплаты пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем, и оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, которые производятся страхователем и засчитываются в счет уплаты страховых взносов, производится страховщиком.

Как уже выше говорилось, ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения месяца, за который они начислены. При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект стра­хования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых вып­лат, пеню в размере 0,5% от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

Пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

При задержке страхователем производимых им ежемесячных страховых выплат более чем на один календарный месяц указанные выплаты по заяв­лению застрахованного или лиц, имеющих право на их получение, произ­водятся страховщиком. Заявление застрахованным подается, как уже говорилось, на бумажном носителе либо в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

В случае реорганизации страхователя – юридического лица его обязанно­сти, установленные законом, включая обязанность по уплате страховых взно­сов, переходят к правопреемнику. При ликвидации страхователя - юри­дического лица он обязан внести страховщику капитализированные платежи в порядке, определяемом Правительством РФ (ст.23 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»). При этом обеспечение по страхованию предоставляется страховщиком в полном объеме независимо от того, была ли произведена капитализация платежей при ликвидации юридических лиц, ответственных за выплату пострадавшим возмещения вреда, причиненного увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением трудовых обязанностей.