Критерии «Долгосрочного пребывания» на территории США.

Физическое лицо признается налоговым резидентом США, если оно находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года. При этом сумма дней, в течение которых физическое лицо присутствовало на территории США в текущем году, а также двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент:

· коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни, проведенные в США в текущем году);

· коэффициент предшествующего года равен – 1/3;

· коэффициент позапрошлого года – 1/6.

Пример:

Вы провели на территории США в 2014 г. 130 дней, в 2013 г. – 120 дней, в 2012 г. – 120 дней. Таким образом, подсчет будет произведен следующим образом: (130 + 120*1/3 + 120*1/6)=190. Поскольку общее количество дней превышает в сумме 183, и в текущем году Вы провели более в США более 31 дня, то в 2014 г. Вы будете признаны налоговым резидентом США.

ЕСЛИ КЛИЕНТ ВЫБРАЛ ВАРИАНТ ОТВЕТА «НЕТ, не подтверждаю», ТО КЛИЕНТУ НЕОБХОДИМО ДОПОЛНИТЕЛЬНО ЗАПОЛНИТЬ «ПОДРОБНУЮ ФОРМУ САМОСЕРТИФИКАЦИИ ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ И ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ» И ФОРМУ W-9 (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ НА ОСНОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАПОЛНЕНИЯ ПОДРОБНОЙ ФОРМЫ).

 ДА, подтверждаю  НЕТ, не подтверждаю

Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем блоке, являются достоверными и полными.

Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений о себе в соответствии с применяемым законодательством.

Я понимаю, что в случае моего отказа от предоставления Банку в течение 15 рабочих дней информации, запрашиваемой Банком в целях соблюдения требований Федерального закона, Банк имеет право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в мою пользу или по моему поручению по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в случаях, предусмотренных Федеральным законом.

В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках настоящего блока, я предоставлю обновленную информацию Банку не позднее 15 календарных дней с момента изменения сведений.

Я понимаю, что Банк оставляет за собой право запрашивать дополнительные документы, необходимые для подтверждения информации, указанной в настоящем блоке.

 ДА, подтверждаю  НЕТ, не подтверждаю

Являетесь ли Вы ПДЛ или лицом, связанным с ПДЛ**?  да  нет

ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», ТО ТРЕБУЕТСЯ ЗАПОЛНИТЬ ВОПРОСНИК!

** ПДЛ– физическое лицо, индивидуальный предприниматель, лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, независимо от его гражданства, являющееся иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций и/или российским публичным должностным лицом.

Лицо, связанное с ПДЛ – супруг или супруга ПДЛ, его близкий родственник (родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородный и неполнородный (имеющий общего отца или мать) брат и сестра, усыновитель и усыновленный), партнер по бизнесу и личный советник/консультант, а также лицо, которое получает значительную материальную выгоду ввиду отношений с ПДЛ.

Сведения о наличии выгодоприобретателей***  да  нет

***Выгодоприобретатель - лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого Вы действуете, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.

ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «НЕТ», то Заявитель не работает по договорам поручения, комиссии, доверительного управления, агентским договорам (либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счёт. В случае заключения в дальнейшем агентских договоров, договоров поручения, комиссии, доверительного управления, осуществления платежей в пользу третьих лиц (за третьих лиц) сведения о лице(ах), в чьих интересах заключен(ы) договор(ы) либо осуществлен платеж, будут предоставлены в Банк до совершения таких операций, но не позднее 3 рабочих дней со дня совершения таких операций

ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», то требуется заполнить Анкету выгодоприобретателя!

Наличие бенефициарных владельцев****  да  нет

ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», ТО ТРЕБУЕТСЯ ПРЕДОСТАВИТЬ СВЕДЕНИЯ О КАЖДОМ БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ!

****Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) контролирует Ваши действия, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые Вами.

Согласие о предоставлении рекламной информации об услугах и продуктах Банка:

1. Согласен (-на) с тем, что Банк может использовать сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, для направления мне сообщений (в целях исполнения настоящего Договора) или предоставления мне рекламной информации (в целях продвижения Банком своих банковских услуг) путем контакта со мной с помощью средств связи.

2. В случае если карта дает мне право на участие в акциях, проводимых Банком, / программах Банка и/или третьих лиц, даю свое согласие на участие в акциях / программах, а также поручаю Банку передавать мои персональные данные, указанные в настоящем Заявлении, вышеуказанным третьим лицам, либо компаниям, осуществляющим реализацию этих программ.

 согласен  не согласен

Согласие на обработку персональных данных:

1. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон № 152-ФЗ) выражаю свое согласие свободно, своей волей и в своем интересе что:

- «Газпромбанк» (Акционерное общество), зарегистрированный по адресу: 117420, Москва, ул. Наметкина, дом 16, корпус 1 (далее – Банк) вправе осуществлять обработку моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, а также вправе поручить обработку моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, третьему лицу в целях заключения и исполнения настоящего «Договора об открытии банковского счета, об эмиссии и использовании банковских карт Банка ГПБ (АО)» (далее – Договор), а именно:

- ООО "Газкардсервис", расположенному по адресу: Россия, г. Москва, ул. Обручева, дом 27, корпус 2;

- ООО «Спутник-АЙСИК», расположенному по адресу: Россия, г. Москва, ул. Косыгина, д. 15;

- Акционерное общество "Федеральная пассажирская компания", расположенному по адресу: Россия, г. Москва, ул. Маши Порываевой, 34. (далее – Компании);

а также правоохранительным органам и страховым компаниям, участникам платежной системы необходимую информацию о моих персональных данных (персональных данных представителя) и операциях (попытках проведения операций), в том числе попадающую под определение банковской тайны, если это требуется в целях проведения расследования по факту несанкционированного использования Карты или спорной операции.

 согласен  не согласен

2. Под «обработкой персональных данных» понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операции), совершаемых Банком и Компанией (-ями) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ, включая трансграничную передачу), от Банка / Компании(-й) в Компанию(-и) / Банк, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с средств автоматизации моих персональных данных в информационных системах персональных данных Компании(-й) и Банка. Я подтверждаю, что мне разъяснено значение всех перечисленных в настоящем пункте терминов и их соответствие Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

3. Обработка моих персональных данных, указанных в Заявлении, проводится Банком и Компанией(-ями) с целью заключения и исполнения Банком своих обязательств по настоящему Договору.

4. Согласие предоставляется с даты подписания настоящего Заявления и действует в течение срока действия Договора и срока исковой давности.

5. Я уведомлен/а о том, что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 152-ФЗ путем направления в адрес Банка заявления в простой письменной форме.

В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Банк вправе продолжить обработку персональных данных без согласия клиента при наличии оснований, указанных в п. 2-11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10, ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ

 согласен  не согласен

Согласие в рамках заключения настоящего Договора:

1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю. Согласен(-на) с тем, что Банк имеет право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.

2. С «Условиями использования банковских карт Банка ГПБ (АО)» и соответствующими тарифами Банка по обслуживанию банковских карт Банка, указанных мною в настоящем Заявлении, ознакомлен (-а) и обязуюсь их выполнять.

3. Уведомлен (-а) о том, что «Условия использования банковских карт Банка ГПБ (АО)» и тарифы Банка размещены на web-сайте Банка и в подразделениях Банка.

4. Уведомлен(-а) о том, что информационные материалы (памятка) по безопасности использования карт, включая информацию о возможных ограничениях способов и мест использования и случаях повышенного риска использования карт, размещены на сайте Банка www.gazprombank.ru в подразделе «Ваша безопасность» раздела «Банковские карты» рубрики «Частным клиентам», а также в подразделениях Банка.

5. Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с содержанием памятки.

6. Согласен (-на) с тем, что Банк не несет ответственности за выполнение обязательств третьими лицами по предоставлению услуг, сервисов, специальных предложений (в том числе скидок) по картам, держателем которых я являюсь.

7. В случае если карта дает мне право на участие в программах Банка и/или третьих лиц, то неотъемлемой частью настоящего Заявления является соответствующая программа для данного типа банковских карт/ правила участия в программах для данного типа банковских карт. С условиями соответствующей программы ознакомлен (-а) и согласен (-на).

 согласен  не согласен

	Подпись заявителя		Дата
Фамилия, инициалы и должность работника Банка, принявшего Заявление __________________________ Подпись, дата____________ ________________ Отметки для служебного пользования Контроль по FATCA (заполняется работником Банка, принявшим Заявление):  НЕ требуется: подтверждаю полноту и корректность заполнения клиентом Заявления, а также отсутствие противоречий между данными о клиенте, предоставленными клиентом в Заявлении и имеющимися в Банке (в том числе ранее представленным клиентом в ходе его идентификации по FATCA).  Требуется. Фамилия, инициалы и должность работника Банка, принявшего Заявление и уполномоченного на заключение Договора _________________________________Подпись, дата__________ _________________

(Код отделения)

«Газпромбанк» (Акционерное общество)